O que decide a resposta

"Quadro de retenção urinária, fratura de bacia e uretrorragia". A presença de sangue no meato associada ao anel pélvico fraturado aponta lesão de uretra posterior. Diante dessa tríade, a introdução cega de cateter vesical é contraindicada; o método radiológico de escolha é a uretrocistografia retrógrada e a via para descompressão é a cistostomia suprapúbica.

Raciocínio clínico

A fratura da pelve com hematúria inicial ou sangue no meato impõe a suspeita de lesão uretral até que se prove o contrário.

A uretra masculina divide-se em anterior (peniana e bulbar) e posterior (membranosa e prostática). Lesões de uretra anterior decorrem de traumas perineais diretos, como a queda a cavaleiro. Já a uretra posterior, especificamente a porção membranosa, é o segmento vulnerável no impacto de alta energia com fratura de bacia.

A tomografia com contraste venoso e excretor avalia hematomas retroperitoneais e lesões vesicais, mas não oferece resolução para diagnosticar com segurança a extensão do dano uretral. O exame padrão para definir se a rotura é parcial ou total é a uretrocistografia retrógrada, injetando contraste iodado diluído pelo meato sob fluoroscopia.

Tentar passar sonda vesical de alívio ou demora nesse cenário pode converter uma laceração parcial em rotura completa, além de introduzir bactérias no hematoma pélvico. A descompressão vesical imediata exige derivação suprapúbica.

Por que acontece

A uretra membranosa perfura o diafragma urogenital e permanece ancorada à fáscia endopélvica, enquanto a bexiga e a próstata se deslocam junto aos fragmentos ósseos fraturados. Essa força de cisalhamento traciona e rompe a uretra membranosa na junção bulbomembranosa, interrompendo a continuidade luminal e exteriorizando sangue pelo meato.

Conduta

Para descompressão do trato urinário, deve-se realizar cistostomia suprapúbica percutânea (se a bexiga estiver palpável) ou aberta (frequentemente associada à abordagem cirúrgica das lesões pélvicas), conforme as diretrizes do American College of Surgeons (ATLS 11ª edição) e da Sociedade Brasileira de Urologia.

O estudo diagnóstico com uretrocistografia retrógrada orienta se o reparo cirúrgico será realizado tardiamente ou se há possibilidade de alinhamento endoscópico precoce por urologista experiente.

Não tentar cateterismo uretral às cegas na presença de uretrorragia, hematoma escrotal/perineal ou próstata móvel ao toque retal.

Como isso cai nas provas

• –Trauma de uretra posterior versus trauma de uretra anterior: a uretra posterior acompanha a fratura de bacia por cisalhamento de alta energia; a anterior associa-se ao trauma perineal direto em queda a cavaleiro (queda sobre cano de bicicleta, cerca ou andaime).
• –Exame diagnóstico na suspeita uretral: a pegadinha recorrente é trocar a uretrocistografia retrógrada pela tomografia computadorizada ou pelo cateterismo guiado. A injeção retrógrada de contraste antes de qualquer instrumentação é o passo decisivo.