O que decide a resposta

"Familiar refere que estava com quadro de sinusite há uma semana, com febre, tosse com expectoração purulenta, dor de ouvido e cefaleia". A presença de foco contíguo de vias aéreas (sinusite e otite) associada a quadro agudo de febre, confusão e rigidez de nuca fecha a etiologia em Streptococcus pneumoniae, o agente mais comum de meningite bacteriana em adultos.

Raciocínio clínico

O paciente abre uma síndrome meníngea bacteriana aguda: instalação rápida com febre alta, alteração do estado mental e sinais francos de irritação meníngea (rigidez de nuca).

A chave etiológica está no antecedente imediato: infecção respiratória superior e parameníngea não tratada adequadamente (sinusite e otite média). O Streptococcus pneumoniae é o principal colonizador da nasofaringe capaz de invadir o sistema nervoso central por contiguidade através dos seios da face ou orelha média, além de via hematogênica a partir de foco pulmonar.

A Neisseria meningitidis também causa meningite aguda em adultos, mas surge comumente em surtos, ambientes fechados (como alojamentos ou quartéis) e frequentemente se acompanha de lesões purpúricas ou petéquias, sem a clássica história de sinusite/otite preexistente. Já o Cryptococcus neoformans e o Mycobacterium tuberculosis produzem meningites subagudas ou crônicas, com sintomas arrastados por semanas a meses, tipicamente em imunossuprimidos e com acometimento frequente de pares cranianos.

Por que acontece

O pneumococo prolifera na mucosa inflamada dos seios paranasais e da orelha média, erodindo estruturas ósseas adjacentes ou invadindo a circulação venosa local através das veias emissárias e diplóicas. Uma vez no espaço subaracnóideo, a ausência inicial de opsoninas e complemento facilita a lise bacteriana e a liberação massiva de componentes de parede celular, gerando intensa resposta inflamatória neutrofílica e edema cerebral.

Conduta

Início imediato de ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas, combinada à dexametasona 10 mg IV (ou 0,15 mg/kg) infundida antes ou junto da primeira dose de antimicrobiano, mantida por 4 dias caso se confirme pneumococo, conforme a diretriz da IDSA e do Ministério da Saúde.

Em locais com alta prevalência de pneumococo resistente a cefalosporinas de 3ª geração, associa-se vancomicina 15 a 20 mg/kg IV a cada 8-12 horas. Para adultos com menos de 50 anos e sem imunodepressão, a cobertura para Listeria monocytogenes com ampicilina é dispensada.

Não atrasar o antibiótico para realização de tomografia ou punção lombar: colhem-se hemoculturas e inicia-se o tratamento empírico imediatamente se o procedimento de imagem for retardar a coleta do líquor.

Como isso cai nas provas

Streptococcus pneumoniae versus Neisseria meningitidis: a presença de otite, sinusite, pneumonia ou fístula liquórica aponta para pneumococo, enquanto a presença de petéquias/púrpura cutânea e histórico de aglomeração aponta para meningococo.

Meningite bacteriana aguda versus Encefalite por Herpes Simplex: a encefalite cursa com alteração comportamental, afasia e crises epilépticas focais por tropismo temporal, com líquor linfomononuclear e hemático, sem foco purulento em via aérea.

Meningite bacteriana versus Meningites subagudas (fúngica ou tuberculosa): o tempo de evolução separa os dois grupos — horas a poucos dias na bacteriana comunitária versus semanas a meses na tuberculose e na criptococose.