O que decide a resposta

"Homem, 36a, iniciou quadro de dor e vermelhidão ocular à direita... há dois dias" associado a "dor lombar pela manhã e após longos períodos em repouso" e "sacroileíte". A manifestação extra-articular mais frequente das espondiloartrites axiais é a uveíte anterior aguda, que se apresenta de forma unilateral, súbita e dolorosa.

Raciocínio clínico

O caso descreve um homem jovem com dor lombar inflamatória (piora no repouso e rigidez matinal), oligoartrite periférica assimétrica em joelho, história familiar positiva e sacroileíte confirmada em imagem. Esse conjunto preenche critérios para espondilite anquilosante (espondiloartrite axial).

Ao abrir um quadro agudo e unilateral de hiperemia e dor ocular sem perda franca de acuidade, a principal hipótese é o acometimento da câmara anterior do olho.

No diagnóstico diferencial ocular das doenças reumatológicas:

• –Ceratoconjuntivite seca cursa com sensação de corpo estranho e queimação bilateral, comum na síndrome de Sjögren e na artrite reumatoide, sem a hiperemia ciliar aguda e dor focal descritas aqui.
• –Esclerite necrotizante cursa com dor excruciante, acometimento profundo e risco iminente de perda visual, associando-se com frequência à artrite reumatoide e vasculites sistêmicas (como a granulomatose com poliangiíte), não à espondilite anquilosante.
• –Uveíte posterior gera predominantemente miodesopsias e embaçamento visual com menor hiperemia superficial e menos dor, ligando-se a causas infecciosas (como toxoplasmose) ou doenças como Behçet e sarcoidose.

Por que acontece

A associação entre o alelo HLA-B27 e o trato uveal anterior leva a um processo inflamatório mediado por linfócitos T e citocinas pró-inflamatórias (especialmente a via IL-23/IL-17 e TNF-alfa). A inflamação acomete a íris e o corpo ciliar, gerando espasmo do esfíncter pupilar (responsável pela dor) e extravasamento de células e proteínas para a câmara anterior (fenômeno de Tyndall).

Conduta

Avaliação oftalmológica urgente com biomicroscopia em lâmpada de fenda para confirmar células e flare na câmara anterior e descartar ceratite infecciosa.

O tratamento inicial baseia-se em corticoide tópico potente (como acetato de prednisolona 1% em esquema de ataque, de hora em hora) associado a agente cicloplégico/midriático (como ciclopentolato ou atropina tópicos) para reduzir a dor por espasmo ciliar e evitar a formação de sinéquias posteriores.

Não prescrever corticoide sem excluir úlcera de córnea herpética por meio do teste com fluoresceína. Se houver falha ao tratamento tópico ou crises frequentes e refratárias, a Sociedade Brasileira de Reumatologia e a ASAS/EULAR recomendam a introdução ou otimização de terapia com anticorpos monoclonais anti-TNF (como adalimumab ou infliximabe).

Como isso cai nas provas

Uveíte anterior em espondiloartrites costuma se confundir com outras causas de olho vermelho e articular:

• –Artrite Reumatoide: o acometimento ocular típico é o olho seco (ceratoconjuntivite seca) ou a episclerite/esclerite, enquanto a espondiloartrite se caracteriza pela uveíte anterior aguda unilateral e recidivante.
• –Doença de Behçet: também causa uveíte anterior, mas frequentemente com hipópio estéril e acompanhada de úlceras orais e genitais recorrentes, enquanto a espondilite anquilosante marca presença com sacroileíte e dor lombar inflamatória.