O que decide a resposta

"Assintomático", "Radiograma de tórax: normal" e "Prova tuberculínica (PPD): 22 mm". Em contatos recentes de tuberculose, o limiar de positividade é PPD ≥ 5 mm — com 22 mm e radiografia limpa, afasta-se doença ativa e fecha-se o diagnóstico de infecção latente por tuberculose (ILTB), indicando tratamento preventivo.

Raciocínio clínico

A abordagem do contato de tuberculose começa obrigatoriamente pela exclusão de tuberculose pulmonar ativa. Diante de um paciente assintomático e com radiografia de tórax normal, a doença em atividade está descartada, eliminando a indicação de coleta de escarro e de esquema quádruplo.

O próximo passo é investigar a infecção latente. No rastreio de comunicantes, o ponto de corte para considerar a prova tuberculínica reagente é PPD ≥ 5 mm. O resultado de 22 mm confirma que houve infecção recente pelo bacilo.

Sem doença ativa e com infecção comprovada, resta instituir o tratamento da ILTB para evitar o adoecimento futuro. Solicitar tomografia computadorizada é conduta incorreta em paciente assintomático com radiograma inocente, assim como apenas repetir a radiografia em seis meses, o que perderia a oportunidade terapêutica e deixaria nosso paciente exposto ao risco de reativação.

Por que acontece

Após a inalação do bacilo, o sistema imune recruta macrófagos e linfócitos T para formar granulomas, contendo a infecção sem gerar dano tecidual expressivo ou sintomas. O PPD mede a resposta de hipersensibilidade tardia (tipo IV) mediada por esses linfócitos previamente sensibilizados, e a monoterapia com isoniazida atua diretamente sobre os bacilos quiescentes, impedindo sua reativação.

Conduta

Iniciar o tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB), conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (2022).

A isoniazida pode ser prescrita na dose de 5 mg/kg/dia (máximo de 300 mg/dia) por 180 doses (completadas entre 6 e 9 meses) ou 270 doses (entre 9 e 12 meses). O Ministério da Saúde também incorpora esquemas mais curtos e com maior adesão, como rifapentina associada a isoniazida (esquema 3HP, 12 doses semanais) ou rifampicina por 4 meses (esquema 4R).

Não iniciar esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) sem evidência de doença ativa: o uso do esquema quádruplo na ILTB expõe o paciente a toxicidade hepática desnecessária e favorece pressão de seleção bacteriana.

Como isso cai nas provas

• –Tuberculose pulmonar ativa: separa-se da ILTB pela presença de sintomas respiratórios (tosse por ≥ 3 semanas, febre vespertina, emagrecimento) e alterações no radiograma de tórax (consolidações, cavitações, padrão micronodular). Na TB ativa, indica-se RIPE; na infecção latente, radiografia normal e paciente assintomático definem a profilaxia.
• –Ponto de corte do PPD em contatos vs. imunocompetentes sem contato: em contatos domiciliares ou profissionais expostos, o corte de positividade é PPD ≥ 5 mm, enquanto na investigação populacional geral sem risco aumentado o limiar adotado nos consensos era de PPD ≥ 10 mm.