O que decide a resposta

"Mulher de 25a, com 4 filhos [...] desempregada, com relato de uso de drogas ilícitas. Filho de 6 meses de idade não é trazido para consulta na unidade básica de saúde desde o primeiro mês de vida, apesar do agendamento proposto."

O acúmulo de vulnerabilidade social, uso de substâncias e absenteísmo grave no seguimento de puericultura configura um caso complexo, no qual novas tentativas de agendamento ambulatorial isolado falham e a indicação formal é o Projeto Terapêutico Singular (PTS).

Raciocínio clínico

A equipe de Saúde da Família está diante de uma situação de alta vulnerabilidade com ruptura do vínculo: quatro crianças pequenas, desemprego, uso de substâncias psicoativas e um lactente de 6 meses que não comparece às consultas desde o primeiro mês, mesmo com agendamento ativo.

Repetir a estratégia habitual de apenas "marcar uma consulta" (seja com psicólogo, médico ou profissional do e-Multi/NASF) desconsidera que a mãe já não comparece aos agendamentos. Além disso, o foco em um único profissional fragmenta a intervenção diante de demandas que envolvem proteção à infância, assistência social e saúde mental.

Transferir o seguimento da família para o CAPS rompe os atributos essenciais da Atenção Primária: a longitudinalidade e a coordenação do cuidado. O CAPS pode e deve ser articulado como retaguarda e apoio matricial, mas a equipe de referência territorial nunca se desresponsabiliza pelo usuário.

A ferramenta desenhada justamente para articular a equipe multiprofissional, pactuar ações factíveis com a família e mobilizar a rede intersetorial nessa complexidade é o Projeto Terapêutico Singular.

Por que acontece

Casos com determinantes sociais desfavoráveis, dependência química e quebra de adesão não respondem à abordagem clínica convencional baseada em oferta passiva de consultas.

O PTS opera articulando diagnóstico situacional, metas pactuadas, divisão de tarefas na equipe e escolha de um profissional de referência com melhor vínculo para resgatar a família.

Conduta

Construir o Projeto Terapêutico Singular (PTS) em reunião de equipe, com base nas diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB 2017) e da Política Nacional de Humanização (PNH).

O PTS deve cumprir quatro fases estruturadas: diagnóstico integral da família (mapeando vulnerabilidades e potências), definição de metas de curto, médio e longo prazo, divisão de responsabilidades (elegendo um profissional de referência da equipe para conduzir o vínculo) e reavaliação periódica das ações.

Ações imediatas decorrentes do PTS incluem a visita domiciliar e a busca ativa compartilhada com o agente comunitário de saúde, acionando o apoio matricial em saúde mental (e-Multi ou CAPS) e a rede intersetorial (CRAS/CREAS), sem nunca transferir ou abandonar a coordenação do cuidado na Unidade Básica de Saúde.

Como isso cai nas provas

• –Encaminhamento pontual para especialista focal (psicologia ou NASF/e-Multi) versus Projeto Terapêutico Singular: o que separa os dois é a complexidade do caso. Se o paciente já falta às consultas e tem múltiplas demandas concorrentes, agendar mais um atendimento pontual apenas repete a ineficiência do sistema; exige-se PTS.
• –Transferência para o CAPS versus cuidado compartilhado na APS: o que separa as condutas é o princípio da coordenação do cuidado. A APS nunca transfere ou "passa o caso" definitivamente para a atenção especializada em saúde mental, mantendo a responsabilidade territorial e a longitudinalidade.