O que decide a resposta

"Nega cirurgias prévias" somado a "triglicérides = 310 mg/dL". O útero preservado torna obrigatória a associação com progestágeno para proteção endometrial contra hiperplasia e câncer, e o nível de triglicerídeos acima de ≥ 200 mg/dL contraindica a via oral e impõe a via transdérmica.

Raciocínio clínico

A paciente está na pós-menopausa (amenorreia há 14 meses em mulher de 52 anos), dentro da janela de oportunidade (idade < 60 anos e menopausa com menos de 10 anos de evolução), com sintomas vasomotores intensos e perda de qualidade de vida, preenchendo a principal indicação de terapia hormonal da menopausa (THM).

A decisão terapêutica exige duas perguntas sequenciais:

Primeira: a paciente tem útero? Sim, pois "nega cirurgias prévias". Usar estrogênio isolado causaria estímulo proliferativo endometrial desbalançado, elevando o risco de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio. Logo, a estrogenioterapia deve ser obrigatoriamente combinada a um progestágeno.

Segunda: qual é a melhor via para o estrogênio? Os triglicerídeos estão em 310 mg/dL. O estrogênio administrado por via oral sofre primeira passagem hepática, induz a síntese de triglicerídeos e apolipoproteínas, podendo agravar a dislipidemia e aumentar risco de pancreatite ou tromboembolismo. A via transdérmica evita a primeira passagem pelo fígado, mantendo efeito neutro sobre o perfil lipídico e menor risco protrombótico.

Por que acontece

O estrogênio por via oral atinge o fígado em concentrações elevadas pela circulação portal, aumentando a transcrição de fatores hepáticos, incluindo a síntese de VLDL e a supressão de lipases, o que eleva a trigliceridemia sérica.

A via transdérmica atinge a circulação sistêmica diretamente pela pele, permitindo menor dose circulante e ausência de estímulo direto à síntese de triglicerídeos e fatores de coagulação no hepatócito.

Conduta

Prescrever estradiol transdérmico (adesivo 0,025 a 0,05 mg/dia ou gel) associado a progestágeno (como progesterona natural micronizada 100 mg/dia contínua ou 200 mg/dia cíclica por 12-14 dias ao mês), conforme recomendações da FEBRASGO (2023) e da Sociedade Internacional de Menopausa (IMS).

Não utilizar a via oral em pacientes com hipertrigliceridemia (> 200 mg/dL), história ou risco elevado de tromboembolismo venoso, hepatopatia ativa ou hipertensão arterial não controlada.

Tampouco realizar monoterapia estrogênica sistêmica na mulher com útero, restrita aos casos com antecedente de histerectomia prévia.

Como isso cai nas provas

A escolha da via e dos componentes da terapia hormonal se divide em contraindicações específicas:

• –Paciente histerectomizada: usa estrogênio isolado; associar progestágeno nesse contexto aumenta o risco de câncer de mama e eventos cardiovasculares sem trazer benefício endometrial algum.
• –Risco trombótico ou triglicerídeos aumentados: a via é transdérmica; a via oral fica reservada para pacientes sem hipertrigliceridemia, sem síndrome metabólica relevante e sem risco trombótico.
• –Sintomas geniturinários isolados (atrofia vulvovaginal, dispaureunia): a indicação é estrogênio tópico vaginal (creme ou óvulo), que não exige proteção endometrial com progestágeno sistêmico.