O que decide a resposta

"Fibromialgia em tratamento com amitriptilina há três anos" associada a "amenorreia há cinco meses com teste de gravidez negativo". A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que diminui a inibição dopaminérgica sobre a hipófise, provocando hiperprolactinemia medicamentosa, cuja consequência direta é o bloqueio do eixo reprodutivo e a amenorreia secundária.

Raciocínio clínico

Na investigação de uma mulher em idade reprodutiva com amenorreia secundária (ausência de menstruação por ≥ 3 ciclos em quem tinha ciclos regulares, ou ≥ 6 meses em oligomenorreicas), o primeiro passo é sempre excluir gestação com teste de gravidez — o que o caso já traz como negativo.

O segundo passo imediato é avaliar causas endócrinas funcionais: solicitar TSH e prolactina. Ao analisar o histórico farmacológico, a amitriptilina salta aos olhos: os antidepressivos tricíclicos reduzem o tônus dopaminérgico central, liberando a secreção de prolactina pelos lactotrofos hipofisários.

O diagnóstico diferencial descarta as outras opções:

• –Síndrome dos ovários policísticos (SOP): exige preencher ao menos dois dos três critérios de Roterdã (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e ovários policísticos ao ultrassom). O enunciado não relata acne, hirsutismo, alopecia ou imagem pélvica, tornando-a menos provável frente à presença de uma droga sabidamente hiperprolactinemiante.
• –Hiperplasia adrenal congênita não clássica: manifesta-se tipicamente com sinais marcados de hiperandrogenismo (virilização, hirsutismo grave precoce), ausentes no caso.
• –Adenomiose: é causa de sangramento uterino anormal aumentado (menorragia) associado a dismenorreia secundária, e não de amenorreia.

Por que acontece

A dopamina hipotalâmica é o principal inibidor fisiológico da secreção de prolactina pela adeno-hipófise. Antidepressivos tricíclicos bloqueiam a recaptação de aminas e antagonizam receptores que interferem na via dopaminérgica, diminuindo a ação inibitória da dopamina.

A prolactina elevada inibe a liberação pulsátil de GnRH no hipotálamo, suprimindo o LH e o FSH, o que impede o desenvolvimento folicular e causa a parada dos ciclos menstruais.

Conduta

Solicitar dosagem de prolactina e TSH séricos, conforme as diretrizes da FEBRASGO para investigação de amenorreia secundária.

Confirmada a hiperprolactinemia e descartado hipotireoidismo (o TRH elevado estimula a prolactina), o valor costuma ser discreto a moderado (< 100 ng/mL) nas etiologias farmacológicas. A conduta subsequente envolve discutir a substituição da amitriptilina por outro analgésico ou antidepressivo que não interfira na prolactina, reavaliando a menstruação e os níveis séricos após algumas semanas.

Não solicitar ressonância magnética de sela túrcica de início antes de avaliar o impacto da suspensão ou troca do fármaco suspeito, a menos que os níveis ultrapassem 100-200 ng/mL ou haja sintomas neurológicos/visuais.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome dos ovários policísticos: cursa com manifestações de hiperandrogenismo (escore de Ferriman-Gallwey ≥ 8, acne inflamatória, alopecia androgenética) ou confirmação ultrassonográfica, que faltam neste enunciado.
• –Adenomiose: gera fluxo menstrual aumentado e dismenorreia progressiva com útero aumentado e amolecido, enquanto o caso apresenta ausência total de menstruação.
• –Prolactinoma (micro ou macroadenoma): costuma produzir níveis séricos de prolactina > 100-200 ng/mL e pode cursar com galactorreia ou hemianopsia bitemporal, enquanto a etiologia medicamentosa (tricíclicos, neurolépticos, metoclopramida) gera aumentos mais modestos (< 100 ng/mL).