O que decide a resposta

"Lesão retrátil em região retrocervical que envolve a camada serosa/muscular do reto alto e a parede posterior do útero/colo" associada a "ovários medianizados, com lesões císticas de conteúdo hemorrágico".

A infiltração tecidual na região retrocervical e na muscular retal caracteriza a forma profunda da doença (infiltração > 5 mm sob a superfície peritoneal), enquanto os ovários medianizados ("kissing ovaries") traduzem aderências graves causadas por endometriomas bilaterais.

Raciocínio clínico

O caso traz o perfil de dor pélvica crônica no menacme: dismenorreia incapacitante e dispareunia de profundidade de longa data (cinco anos), sem resposta ou controle espontâneo.

A ressonância magnética detalha dois polos da mesma patologia: no compartimento posterior, um nódulo fibrótico e retrátil que invade as camadas serosa e muscular do reto alto e o colo uterino; nos anexos, cistos com conteúdo hemorrágico (endometriomas) que tracionam e colam os ovários na linha média.

O cisto hemorrágico funcional é uma alteração aguda decorrente de sangramento no corpo lúteo, que regride espontaneamente em 6 a 8 semanas e não produz nódulos fibróticos infiltrativos no septo retovaginal.

A carcinomatose peritoneal cursa habitualmente com implantes nodulares heterogêneos difusos, ascite volumosa, emagrecimento e faixa etária mais avançada.

A doença inflamatória pélvica manifesta-se com dor pélvica aguda ou subaguda acompanhada de febre, secreção vaginal purulenta e dor importante à mobilização do colo uterino, cursando na imagem com hidrossalpinge ou abscesso tubo-ovariano, não com nódulo infiltrante de reto.

Por que acontece

O tecido endometrial ectópico responde ciclicamente aos estímulos hormonais com micro-hemorragias locais, desencadeando intensa reação inflamatória crônica. Essa inflamação estimula a proliferação de miofibroblastos e produção excessiva de colágeno, originando os nódulos fibróticos retráteis que aderem as estruturas pélvicas e infiltram as paredes musculares viscerais.

Conduta

O manejo inicial para controle dos sintomas álgicos na ausência de indicação cirúrgica de urgência é o bloqueio hormonal, preferencialmente com progestagênios isolados (como o dienogeste 2 mg/dia por via oral ou o DIU liberador de levonorgestrel) ou contraceptivos combinados em regime contínuo, associados a analgésicos e AINEs durante episódios de exacerbação (diretrizes ESHRE 2022 e Febrasgo 2021).

O tratamento cirúrgico por laparoscopia com excisão completa dos focos e abordagem colorretal fica reservado para falha refratária ao tratamento medicamentoso, suspeita de malignidade, sinais de obstrução intestinal iminente ou acometimento de vias urinárias com hidronefrose.

Não se deve solicitar marcadores tumorais como o CA-125 para fechar diagnóstico nem indicar cirurgia laparoscópica de imediato apenas pela presença do nódulo se a paciente não apresentar sinais obstrutivos e aceitar o tratamento hormonal.

Como isso cai nas provas

• –Adenomiose: causa sangramento uterino aumentado e dismenorreia, mas a lesão é restrita ao miométrio, gerando útero difusamente aumentado e espessamento da zona juncional mioendometrial > 12 mm, sem nódulos retrocervicais ou invasão retal.
• –Cisto hemorrágico funcional: dor súbita no período lúteo com imagem em "teia de aranha" que desaparece no ultrassom de controle após 1 a 2 ciclos menstruais; o endometrioma ovariano persiste e apresenta aspecto típico em "vidro fosco" homogêneo.
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): quadro agudo/subagudo com febre, leucocitose e corrimento mucopurulento; a imagem evidencia espessamento tubário, coleções anexiais ou líquido espesso em fundo de saco, sem retração nodular profunda.