O que decide a resposta

"É CONSIDERADA LESÃO PRECURSORA PARA O DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER DE MAMA COM RISCO MODERADO": a presença de atipia celular eleva o risco relativo de neoplasia invasora para 4 a 5 vezes (risco moderado), enquadrando a hiperplasia lobular atípica nessa categoria.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco para lesões benignas da mama segue o consenso de Dupont e Page, que divide os achados histológicos em três grandes grupos:

1. Não proliferativas (risco relativo de 1,0, sem aumento de risco em relação à população geral): cistos simples, metaplasia apócrina, ectasia ductal, fibroadenoma simples e hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (PASH).

2. Proliferativas sem atipia (risco leve, RR de 1,5 a 2,0): hiperplasia ductal usual, adenose esclerosante, papiloma intraductal e fibroadenoma complexo.

3. Proliferativas com atipia (risco moderado, RR de 4,0 a 5,0): hiperplasia ductal atípica (HDA) e hiperplasia lobular atípica (HLA).

Entre todas as opções listadas no laudo anatomopatológico da paciente, apenas a hiperplasia lobular atípica confere risco moderadamente aumentado para o desenvolvimento futuro de câncer de mama bilateral.

Por que acontece

A proliferação clonal com atipia celular reflete alterações moleculares iniciais (como perda de heterozigose e disfunção da E-caderina na linhagem lobular), funcionando como marcador não obrigatório e fator de risco genotípico distribuído por ambas as mamas.

Conduta

Para pacientes com hiperplasia lobular atípica diagnosticada em biópsia excisional com margens livres, a conduta recomendada pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e pelo NCCN 2024 consiste em rastreamento intensificado e discussão sobre quimioprevenção.

O rastreamento inclui exame clínico semestral e mamografia anual, associada ou não à ressonância magnética conforme o cálculo do risco cumulativo ao longo da vida (se ≥ 20% pelo modelo de Tyrer-Cuzick ou Gail).

A quimioprevenção redutora de risco com moduladores seletivos do receptor de estrogênio (como o tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos em pré-menopáusicas ou tamoxifeno/inibidores de aromatase em pós-menopáusicas) deve ser oferecida. Não há indicação de mastectomia redutora de risco nem de ampliação de margens cirúrgicas para HLA pura em peça excisional prévia.

Como isso cai nas provas

• –Fibroadenoma complexo vs. Fibroadenoma simples: o simples não eleva o risco (RR = 1,0), enquanto o complexo (com cistos > 3 mm, adenose esclerosante ou calcificações) entra no grupo proliferativo sem atipia (RR = 1,5 a 2,0).
• –Hiperplasia lobular atípica vs. Carcinoma lobular in situ (CLIS): a atipia lobular preenche menos de 50% dos ácinos da unidade ducto-lobular terminal, enquanto o CLIS distende e oblitera mais de 50% dos ácinos da unidade, elevando o risco relativo para 8 a 10 vezes.
• –Descarga papilar serossanguinolenta vs. Risco neoplásico: o papiloma intraductal solitário, principal causa de descarga papilar sanguinolenta unilateral, confere risco apenas leve (RR = 1,5 a 2,0) na ausência de atipias.