O que decide a resposta

"Mastectomizada há 40 dias por carcinoma ductal invasor, com receptores negativos para estrogênios e progestagênios e status HER-2 negativo." O histórico de câncer de mama atual ou recente (< 5 anos) contraindica qualquer método contraceptivo hormonal, independentemente do perfil de receptores hormonais do tumor. Diante disso, o dispositivo intrauterino (DIU) com cobre é o único método de alta eficácia não hormonal disponível entre as alternativas.

Raciocínio clínico

A armadilha aqui é o laudo imuno-histoquímico com receptor de estrogênio e progesterona negativos. O examinador busca induzir o raciocínio de que, se o tumor não expressa receptores, os hormônios exógenos seriam inócuos.

Nas diretrizes de elegibilidade da OMS, a presença atual de câncer de mama é classificada como categoria 4 para absolutamente todos os métodos hormonais: combinados (orais, injetáveis, anel e adesivo) e de progestágeno isolado (minipílula, implante subdérmico, injetável trimestral e DIU liberador de levonorgestrel). A classificação não abre exceção para tumores triplo-negativos.

Como a paciente foi submetida à mastectomia há apenas 40 dias, trata-se de doença em curso/estadiamento/tratamento adjuvante (câncer de mama atual). O DIU de cobre é isento de hormônios, não interfere na biologia tumoral e configura categoria 1, sendo a escolha indicada.

Por que acontece

O tecido mamário responde à estimulação hormonal por mecanismos diretos e vias parácrinas indiretas complexas. Mesmo em neoplasias com receptores negativos na biópsia primária, existe risco de heterogeneidade tumoral intratumoral, além de falta de evidências de segurança que respaldem o uso de esteroides sexuais sintéticos na vigência de neoplasia maligna ativa da mama.

Conduta

Inserção de DIU de cobre, classificado como categoria 1 pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 6ª edição, 2025) e pelo Ministério da Saúde.

Métodos de barreira (preservativos) também são categoria 1, mas apresentam taxas de falha substancialmente maiores no uso típico.

Métodos hormonais combinados e de progestágeno isolado não devem ser prescritos: ambos são categoria 4 na doença em atividade e categoria 3 após 5 anos de remissão clínica completa. O DIU com levonorgestrel, embora exerça ação predominantemente local no endométrio, apresenta absorção sistêmica suficiente para mantê-lo como categoria 4 no câncer de mama atual.

Como isso cai nas provas

Câncer de mama versus receptores hormonais: a questão oferece tumor receptor hormonal negativo para tentar autorizar progestágeno isolado, mas a regra de elegibilidade da OMS para câncer de mama atual é absoluta (categoria 4 para todos os métodos hormonais).

Câncer de mama atual versus passado (> 5 anos sem evidência de doença): o câncer atual é categoria 4 para todo método hormonal; o passado há mais de 5 anos passa a ser categoria 3 (risco supera benefício, ainda contraindicado na prática rotineira). Em ambos, o DIU de cobre é categoria 1.

DIU de cobre versus DIU de levonorgestrel: o DIU de cobre é permitido (categoria 1) porque não contém hormônio; o DIU hormonal é contraindicado (categoria 4) pela absorção sistêmica de levonorgestrel.