Primigesta, 18a, com idade gestacional de 10 semanas comparece à primeira consulta de pré-natal. Sorologia sífilis: teste rápido= positivo, CMIA= positivo, TPHA= positivo e VDRL= 1/4. Não se recorda de ter tomado penicilina previamente. Os exames físico e ginecológico são normais. Prescrita Penicilina Benzatina 4.800.000 UI, dose única, aplicada após a consulta. É CORRETO:
Para definir cicatriz sorológica, é indispensável a comprovação documental de tratamento anterior adequado e seguimento com títulos baixos estáveis; na ausência desse registro, títulos reagentes em gestantes impõem tratamento imediato.
Sífilis terciária cursa com acometimento cardiovascular (como aneurisma de aorta), gomas sifilíticas ou alterações neurológicas evidentes; o exame físico da paciente é normal e não há indicação de punção lombar sem sintomas neuropsiquiátricos ou auditivos/oculares.
O caso não pode ser considerado sífilis recente porque não há lesões ativas nem documentação de sorologia prévia negativa no último ano; além disso, a dose de 4.800.000 UI em aplicação única não é esquema terapêutico preconizado para nenhuma fase.
Por se tratar de infecção assintomática com tempo de evolução desconhecido (sífilis latente indeterminada), o protocolo exige 3 doses semanais consecutivas de 2.400.000 UI de penicilina benzatina IM.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Não se recorda de ter tomado penicilina previamente" associado a "exames físico e ginecológico normais" e "VDRL= 1/4" define o estadiamento: trata-se de sífilis latente de duração indeterminada. Nessa situação, o esquema preconizado pelo Ministério da Saúde exige 3 doses semanais de 2.400.000 UI de penicilina benzatina (total de 7.200.000 UI), e nunca dose única ou 4.800.000 UI de uma vez só.
Raciocínio clínico
A gestante apresenta testes treponêmicos positivos (TR, CMIA, TPHA) e teste não treponêmico reagente (VDRL 1:4). O diagnóstico de sífilis ativa na gestação está firmado.
O passo seguinte é determinar a fase clínica para escolher o esquema terapêutico correto. Como ela não apresenta lesões ativas (cancro duro, roséolas, sifilides) e não tem exames prévios que comprovem infecção há menos de 1 ano, a infecção não pode ser classificada como recente. Pela regra de segurança obstétrica, infecção sem tempo definido deve ser sempre tratada como sífilis latente tardia ou indeterminada.
A conduta tomada na consulta prescreveu 4.800.000 UI em aplicação única. Essa posologia não existe em nenhum protocolo: além de ultrapassar o limite seguro por aplicação intramuscular, falha em manter níveis treponemicidas pelo tempo biológico necessário para erradicar formas latentes no organismo materno e proteger o feto. O tratamento prescrito está incorreto e precisa ser corrigido para as 3 doses semanais recomendadas.
Por que acontece
O Treponema pallidum na fase latente tardia ou de duração indeterminada apresenta taxa de replicação muito mais lenta do que na fase primária ou secundária. Para que o antibiótico elimine espiroquetas quiescentes e previna a transmissão vertical, é obrigatório manter a concentração sérica treponemicida de penicilina por um período prolongado (pelo menos 3 a 4 semanas consecutivas), o que só é alcançado com o fracionamento em três aplicações semanais.
Conduta
O esquema preconizado pelo Ministério da Saúde (PCDT de Sífilis) para sífilis latente tardia, latente com duração ignorada ou terciária é penicilina benzatina 2.400.000 UI, administrada por via intramuscular profunda (1.200.000 UI em cada glúteo), uma vez por semana, por 3 semanas consecutivas (dose total acumulada de 7.200.000 UI).
Na gestação, o intervalo entre as aplicações não pode ultrapassar 7 a 9 dias; se passar desse prazo, o esquema deve ser reiniciado do zero.
Não considerar cicatriz sorológica em pacientes sem histórico de tratamento documentado e nunca postergar o tratamento para esperar confirmações adicionais quando houver risco de transmissão vertical.
Como isso cai nas provas
Cicatriz sorológica versus infecção ativa: o critério de separação é a documentação prévia. Sem histórico claro e comprovado de tratamento adequado com queda documentada dos títulos, qualquer teste não treponêmico reagente na gestação é considerado sífilis ativa.
Sífilis recente versus sífilis de duração ignorada: sífilis recente restringe-se a pacientes com sintomas compatíveis há menos de 1 ano ou com sorologia negativa documentada nos últimos 12 meses. Na ausência desses dois fatores, o manejo obrigatório é o de latente indeterminada (3 doses).
Para memorizar
- –Gestante + VDRL reagente sem tratamento comprovado anterior = sífilis ativa
- –Sem sintomas e sem sorologia prévia de até 1 ano = latente indeterminada
- –Esquema para latente indeterminada: 3 doses semanais de 2.400.000 UI de penicilina benzatina (total 7.200.000 UI)
- –Intervalo entre doses na gestante: semanal; se ultrapassar 7 a 9 dias, reinicia o esquema
- –Tratamento adequado da gestante exige obrigatoriamente penicilina benzatina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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