Mulher, 22a, G1P0A0, idade gestacional de 38 semanas, procura o pronto atendimento obstétrico com queixa de perda de líquido há uma hora. Realizou duas consultas de pré-natal, com abandono após as 20 semanas. Sorologias realizadas com 15 semanas de gestação: HIV, hepatite C e sífilis negativas; hepatite B: AgHBs não reagente, anti-HBs reagente, anti-HBc reagente. Exame especular: saída de líquido claro com grumos de colo impérvio; dinâmica uterina ausente. Vitalidade fetal adequada. Na internação apresenta teste rápido positivo para HIV. A CONDUTA É:
A cesárea imediata perde o benefício profilático da impregnação transplacentária de AZT no feto, que requer pelo menos 3 horas de infusão intravenosa prévia.
Em gestantes com carga viral desconhecida ou acima de 1.000 cópias/mL, a via de escolha é a cesariana, sendo a indução de parto vaginal contraindicada nesse cenário.
O tempo mínimo preconizado para ação e equilíbrio placentário do AZT intravenoso é de 3 horas; aguardar 18 horas com bolsa rota aumentaria o risco infeccioso sem trazer benefício farmacológico adicional.
O protocolo preconiza infusão de AZT intravenoso (dose de ataque em 1 hora e manutenção) por pelo menos 3 horas antes da realização do parto cesáreo para proteção da transmissão vertical.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › HIV na Gestação
O que decide a resposta
"Vitalidade fetal adequada. Na internação apresenta teste rápido positivo para HIV." com colo impérvio e bolsa rota há apenas uma hora. Com carga viral desconhecida e sem trabalho de parto em curso, a via de parto indicada é a cesariana, e o relógio manda: o AZT intravenoso exige no mínimo 3 horas de infusão antes do nascimento para atravessar a barreira placentária e garantir proteção fetal adequada.
Raciocínio clínico
Gestante a termo com abandono de pré-natal e teste rápido positivo na admissão entra no protocolo como portadora de carga viral desconhecida (assumida como `≥ 1.000` cópias/mL). Nessa situação, a via de escolha é a cesariana profilática para reduzir a transmissão vertical.
A presença de amniorrexe há apenas 1 hora, com colo fechado e ausência de contrações, não contraindica a via cirúrgica: o trabalho de parto sequer começou. Não há benefício em induzir o parto via vaginal (o que aumentaria o tempo de contato fetal com secreções cervicovaginais) e tampouco se deve correr para o centro cirúrgico imediatamente sem aguardar o tempo de infusão do antirretroviral.
O tempo mínimo preconizado para infusão do zidovudina (AZT) venoso antes do clampeamento do cordão é de 3 horas. Portanto, programa-se o início imediato da medicação e a cesárea para logo após esse período.
Por que acontece
O AZT administrado por via intravenosa precisa atingir concentração plasmática e placentária efetiva para cruzar a circulação fetal e atuar como profilaxia pré-exposição intraparto.
Esse equilíbrio farmacocinético materno-fetal é alcançado plenamente a partir de 3 horas de infusão contínua, momento em que o risco de transmissão vertical durante o ato operatório é minimizado.
Conduta
Iniciar zidovudina (AZT) intravenosa imediatamente em bomba de infusão contínua: dose de ataque de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de dose de manutenção de 1 mg/kg/h até o clampeamento do cordão umbilical, programando a cesariana eletiva após 3 horas de infusão, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV do Ministério da Saúde.
Não se deve indicar cesárea imediata sem aguardar a impregnação pelo AZT quando a vitalidade fetal está preservada e não há trabalho de parto avançado; também não se induz o parto vaginal na vigência de carga viral desconhecida com colo desfavorável.
Como isso cai nas provas
A via de parto no HIV costuma se confundir com a via de parto nas hepatites virais ou na sífilis:
- –Hepatite B e C: não justificam indicação de cesariana por si sós; a via de parto é obstétrica, diferentemente do HIV com carga viral `≥ 1.000` cópias/mL ou desconhecida.
- –Trabalho de parto avançado com HIV: se a paciente já chega em período expulsivo ou dilatação total com bolsa rota há muitas horas, a cesariana perde o benefício protetor e o parto vaginal é conduzido, mantendo-se o AZT venoso em infusão rápida.
Para memorizar
- –Carga viral desconhecida ou `≥ 1.000` cópias/mL com `≥ 34` semanas: indicação de cesárea
- –AZT intravenoso: ataque 2 mg/kg em 1h + manutenção 1 mg/kg/h até o clampeamento
- –Tempo ideal de infusão pré-parto: no mínimo 3 horas
- –Bolsa rota recente (< 2-4h) sem trabalho de parto: mantém a indicação da cesárea após as 3 horas de AZT
- –Trabalho de parto avançado/expulsivo: mantém via vaginal com AZT venoso correndo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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