O que decide a resposta

"Uso atual contínuo de inibidor de aromatase" somado a "imunoterapia com trastuzumabe". O inibidor de aromatase confirma que o tumor expressa receptores hormonais (subtipo luminal), enquanto o trastuzumabe é um anticorpo monoclonal direcionado especificamente contra a superexpressão ou amplificação de HER-2. A combinação define o subtipo Luminal HER-positivo (ou Luminal B HER-2 positivo).

Raciocínio clínico

A questão faz o caminho inverso: dá o tratamento adjuvante recebido para deduzir o perfil imuno-histoquímico do tumor.

A presença de terapia endócrina (inibidor de aromatase, padrão para pós-menopausa) exige expressão de receptor de estrogênio (RE) e/ou receptor de progesterona (RP). Isso elimina imediatamente o subtipo triplo negativo e o subtipo HER-2 superexpresso puro ("não luminal"), ambos com receptores hormonais negativos.

A indicação formal de trastuzumabe exige obrigatoriamente a presença da superexpressão da proteína HER-2 (3+ na imuno-histoquímica) ou amplificação gênica demonstrada por método molecular (FISH ou CISH). Isso descarta os subtipos HER-2 negativos: o Luminal A e o Luminal B HER-negativo. Sobra, portanto, o tumor luminal que também superexpressa HER-2.

Por que acontece

O trastuzumabe bloqueia o domínio extracelular do receptor tirosina-quinase HER-2, inibindo a via de proliferação celular MAPK/PI3K em tumores com a via ativada. Já o inibidor de aromatase atua suprimindo a síntese periférica de estrogênio em mulheres na pós-menopausa, privando tumores que dependem desse estímulo hormonal para crescer.

Conduta

Nos tumores luminais HER-2 positivos maiores que 2 cm ou com linfonodo positivo (cT ≥ 2 ou cN ≥ 1), a conduta padrão envolve quimioterapia neoadjuvante associada a duplo bloqueio anti-HER-2 com trastuzumabe e pertuzumabe, seguida de cirurgia, radioterapia (se indicada) e complementação do bloqueio anti-HER-2 até completar 1 ano de tratamento, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC 2024) e NCCN 2024.

A hormonioterapia adjuvante com inibidor de aromatase (anastrozol 1 mg/dia ou letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos) deve ser iniciada após o término da quimioterapia, podendo ser administrada concomitantemente ao trastuzumabe.

Não se deve associar antraciclinas simultaneamente ao trastuzumabe pelo risco sinérgico de cardiotoxicidade, devendo a imunoterapia ser iniciada na fase dos taxanos.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre os subtipos de carcinoma de mama costuma ser cobrada por painel de receptores ou por correlação com as drogas prescritas:

• –Subtipo Luminal A contra Luminal HER-positivo: o Luminal A apresenta RE/RP positivos, HER-2 negativo e Ki-67 baixo (< 14-20%), sendo tratado apenas com hormonioterapia (± quimioterapia se alto risco anatômico), nunca com trastuzumabe.
• –Subtipo HER-2 superexpresso (puro) contra Luminal HER-positivo: ambos utilizam quimioterapia e trastuzumabe, mas o HER-2 puro tem receptores hormonais negativos e não recebe inibidores de aromatase nem tamoxifeno.
• –Subtipo Triplo Negativo: ausência de RE, RP e HER-2, com indicação de quimioterapia associada à imunoterapia com inibidor de checkpoint (como pembrolizumabe), sem espaço para trastuzumabe ou hormonioterapia.