Gestante de 34 semanas é transferida a serviço terciário após parada cardiorrespiratória revertida com 4 ciclos de RCP. Chega em ventilação mecânica (FIO2= 70%, PEEP= 12 cm H2O, VC= 345mL, FR= 28 irpm, Ppico= 38 cm H2O, Pplato=32 cm H2O), PA= 112x57 mmHg, FC= 121 bpm, em uso de noradrenalina (0,2 mcg/kg/min). Batimentos cardíacos fetais = 162 bpm, sem variabilidade. Antecedente Pessoal: sintomas gripais há 3 dias, prostração, com piora hoje. ALÉM DO ISOLAMENTO POR PROVÁVEL COVID-19 E CUIDADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, A CONDUTA É:
A associação de sofrimento fetal agudo grave (ausência de variabilidade) com idade gestacional viável (34 semanas) e mãe em pós-PCR impõe a realização de cesariana de emergência.
A corticoterapia antenatal para maturação pulmonar fetal exige janela de 48 horas para agir e é formalmente contraindicada diante de sofrimento fetal agudo instalado.
O resultado de RT-PCR não modifica a indicação obstétrica e não se deve adiar uma cirurgia de emergência por exame laboratorial confirmatório.
A indução de parto vaginal é demorada, inviável frente à gravidade materna e incompatível com o diagnóstico de sofrimento fetal agudo grave.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sofrimento Fetal › Sofrimento Fetal Agudo e Crônico
O que decide a resposta
"Batimentos cardíacos fetais = 162 bpm, sem variabilidade" em gestante de "34 semanas" após "parada cardiorrespiratória revertida". A presença de sofrimento fetal agudo grave com feto já viável, somada à necessidade de descompressão da veia cava e melhora ventilatória materna no pós-PCR, exige a cesariana imediata.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) grave decorrente de provável COVID-19, recém-revertida de PCR, mantendo hipoxemia e suporte vasoativo.
O feto evidencia os efeitos da hipoperfusão sistêmica materna: taquicardia e ausência de variabilidade da frequência cardíaca basal, caracterizando traçado de categoria III. Em uma gestação de 34 semanas, o feto possui viabilidade estabelecida e não tolera manutenção intrauterina em ambiente de asfixia grave.
O esvaziamento uterino imediato atende a dois objetivos inegociáveis: resgata o concepto antes da morte intrauterina e otimiza a sobrevida materna, pois alivia a compressão aortocaval, melhora o retorno venoso e reduz a pressão intra-abdominal, facilitando a ventilação protetora nos pulmões com complacência reduzida.
Por que acontece
O baixo débito cardíaco da PCR e a hipoxemia materna crítica reduzem drasticamente a oxigenação do espaço interviloso. A acidemia e a hipóxia no sistema nervoso central fetal deprimem o tônus autonômico cardíaco, abolindo as oscilações batimento a batimento e gerando a perda de variabilidade.
Conduta
Cesariana de emergência, realizada na própria unidade de terapia intensiva ou em centro cirúrgico com retaguarda anestésica e neonatal de alta complexidade, conforme o Manual de Assistência à Gestante e Puérpera com COVID-19 do Ministério da Saúde e as diretrizes da FEBRASGO.
Não aguardar 48 horas para corticoterapia antenatal de maturação pulmonar nem protelar a resolução esperando melhora hemodinâmica materna completa: o sofrimento fetal agudo é contraindicação formal à conduta expectante.
Como isso cai nas provas
Cardiotocografia e Vitalidade Fetal costuma colocar em choque a conduta expectante para ganho de maturidade e a interrupção imediata:
- –Corticoterapia para maturação pulmonar: indicada entre 24 e 36 semanas e 6 dias, mas exige estabilidade e feto hígido para aguardar 48 horas. Se há sofrimento fetal agudo, o parto é imediato e a maturação é suspensa.
- –Cesariana perimortem: indicada a partir de 20-24 semanas quando a PCR materna não é revertida em 4 minutos de manobras de ressuscitação. Aqui a PCR já foi revertida, tratando-se de interrupção emergencial por hipóxia fetal e gravidade materna, não de manobra de ressuscitação perimortem.
Para memorizar
- –FCF sem variabilidade = sofrimento fetal agudo (categoria III)
- –Sofrimento fetal agudo contraindica esperar 48 horas de corticoide
- –Gestação ≥ 34 semanas tem viabilidade assegurada: resolução imediata
- –Esvaziamento uterino otimiza complacência pulmonar e retorno venoso na SDRA materna
- –Emergência obstétrica não aguarda resultado de exames virológicos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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