Mulher, 35a, apresenta dor para urinar, aumento da frequência, diminuição da quantidade e urgência miccional há dois dias. Nega febre, calafrios, dor lombar e gravidez. Antecedente pessoal: dois episódios semelhantes nos últimos seis meses. Exame sumário de urina: hemácias= 20/campo, leucócitos= > 100/campo, proteína= ausente, nitrito= +++/4+, leucócito esterase= +++/4+; Urocultura: E coli > 10⁵ UFC, sensível a todos os antibióticos testados. APÓS O TRATAMENTO DESTE EPISÓDIO, A CONDUTA PARA PREVENIR NOVAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO É:
A investigação de nefrolitíase por imagem não é indicada rotineiramente em mulheres jovens sem sinais de alarme, dor em cólica lombar ou infecção por germes produtores de cálculos (Proteus).
Malformações do trato urinário são raras causas de ITU recorrente em adultas previamente hígidas e sem sintomas de disfunção miccional estrutural, não havendo indicação de propedêutica anatômica inicial.
A paciente preenche critérios de ITU de repetição e a profilaxia contínua com nitrofurantoína em dose baixa por seis meses é a conduta farmacológica de primeira linha recomendada.
O ciprofloxacino não é recomendado para regimes profiláticos pelo risco de efeitos adversos graves e indução de resistência bacteriana; além disso, o caso não traz associação temporal exclusiva com relações sexuais.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Cistite e Bacteriúria Assintomática
O que decide a resposta
"Antecedente pessoal: dois episódios semelhantes nos últimos seis meses", que somados ao atual totalizam 3 episódios em 6 meses. A conta define infecção do trato urinário de repetição pelo critério formal de ≥ 2 episódios em 6 meses (ou ≥ 3 em 12 meses), com indicação de profilaxia antimicrobiana contínua após a cura do quadro agudo.
Raciocínio clínico
Uma mulher jovem, não gestante e sem comorbidades que fecha critérios para ITU de repetição não necessita de propedêutica armada imediata. A presença de disúria e polaciúria sem febre ou dor lombar descarta acometimento alto (pielonefrite).
A investigação anatômica ou funcional por imagem (ultrassonografia ou tomografia) só se impõe na presença de sinais de alarme: hematúria macroscópica persistente após o tratamento, suspeita de litíase, infecção por germes produtores de urease (Proteus), episódios de pielonefrite prévia ou falha terapêutica repetida.
Para prevenção secundária, após medidas comportamentais, a quimioprofilaxia antimicrobiana contínua em dose baixa (à noite, ao deitar) por 6 a 12 meses é a escolha. O ciprofloxacino não deve ser prescrito como profilaxia pelo risco de toxicidade musculoesquelética e seleção de cepas multirresistentes. A nitrofurantoína (50 a 100 mg/dia) ou o sulfametoxazol-trimetoprima são as opções padrão.
Por que acontece
A uretra feminina curta e a proximidade com o intróito vaginal e o ânus favorecem a colonização do vestíbulo por enterobactérias, que ascendem pela via urinária. A profilaxia com antimicrobiano em dose subterapêutica ao deitar reduz a densidade bacteriana vesical e periuretral durante o período de maior estase urinária (o sono), impedindo a adesão e o crescimento da Escherichia coli.
Conduta
Tratar o episódio agudo atual e, após urocultura negativa de controle ou resolução completa dos sintomas, iniciar quimioprofilaxia contínua com nitrofurantoína 50 a 100 mg/dia, via oral, ao deitar, por 6 meses, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU 2023) e da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024).
A profilaxia pós-coito seria uma alternativa válida caso a história associasse claramente os episódios à atividade sexual, mas nunca com quinolonas.
Não solicitar ultrassonografia de vias urinárias, urografia ou cistoscopia neste momento, pois exames de imagem de rotina têm baixíssimo rendimento diagnóstico em mulheres jovens com ITU recorrente não complicada.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre cistite de repetição e ITU complicada/alta é frequente nas provas de residência:
- –Pielonefrite aguda: diferencia-se pelos sintomas sistêmicos (febre, calafrios) e dor lombar com sinal de Giordano positivo, exigindo tratamento parenteral ou quinolona oral e, se refratária em 48-72h, exame de imagem para excluir abscesso ou obstrução.
- –Profilaxia pós-coito versus contínua: a profilaxia pós-coito exige menção explícita de relação causal com o coito e emprega nitrofurantoína ou sulfametoxazol-trimetoprima em dose única pós-relação; quinolonas como ciprofloxacino são contraindicadas para profilaxia.
Para memorizar
- –Critério de ITU de repetição: ≥ 2 episódios em 6 meses OU ≥ 3 episódios em 12 meses
- –Mulher jovem e saudável com ITU recorrente: não requer exame de imagem de rotina
- –Profilaxia contínua padrão: nitrofurantoína 50-100 mg/dia ao deitar por 6 meses
- –Quinolonas (ciprofloxacino): reservadas para pielonefrite ou ITU complicada; não usar em profilaxia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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