O que decide a resposta

"Antecedente Pessoais: hipertensão arterial crônica e eclampsia às 28 semanas da primeira gestação, há 3 anos." A presença de fatores de alto risco para pré-eclâmpsia em paciente avaliada com 14 semanas de gestação (dentro da janela de 12 a 16 semanas) impõe a introdução imediata de AAS em baixa dose associado à suplementação de cálcio.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta dois critérios maiores de alto risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia/eclâmpsia na gestação atual: diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica e antecedente de eclâmpsia precoce (às 28 semanas). Diante de qualquer critério de alto risco, a profilaxia farmacológica primária é mandatória.

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem indicação profilática no pré-natal de gestantes com síndrome antifosfolipídica (SAF) ou trombofilias de alto risco/histórico prévio de tromboembolismo venoso, não sendo a droga de escolha para prevenção isolada de pré-eclâmpsia.

Agendar cesariana eletiva para 36 semanas é inadequado: a via de parto em hipertensas crônicas depende da evolução clínica e obstétrica, devendo-se buscar o termo quando não há descompensação materna ou sofrimento fetal. O corticoide antenatal (betametasona) é reservado para iminência de parto prematuro entre 24 e 34 semanas, e nunca prescrito de forma empírica ou profilática contínua a partir de uma idade gestacional pré-determinada.

Por que acontece

Na pré-eclâmpsia, a falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas (entre 16 e 20 semanas) gera isquemia placentária crônica com desbalanço entre fatores angiogênicos e antiangiogênicos.

O AAS inibe a COX-1 plaquetária, reduzindo a síntese de tromboxano A₂ (vasoconstritor e pró-agregante) e restabelecendo o equilíbrio com a prostaciclina endotelial; já o cálcio diminui a excitabilidade vascular e a liberação de paratormônio, atenuando a reatividade vascular periférica.

Conduta

Prescrever AAS 100 a 150 mg/dia ao deitar, iniciado preferencialmente entre 12 e 16 semanas (podendo ser introduzido até 20 semanas) e mantido até 36 semanas de gestação, associado a carbonato de cálcio 1,0 a 2,0 g/dia (cálcio elementar) a partir de 12 semanas até o parto, conforme recomendações da FEBRASGO 2023 e Ministério da Saúde.

Não se deve adiar o início da profilaxia para além de 16 a 20 semanas, período em que a placentação já se completou e o benefício do antiagregante é substancialmente menor. Também não há recomendação de heparina profilática de rotina sem evidência laboratorial e clínica de SAF associada.

Como isso cai nas provas

Profilaxia de pré-eclâmpsia costuma ser cobrada identificando gestantes de alto risco para indicação do par AAS + cálcio. As principais confusões são:

• –Síndrome antifosfolipídica (SAF): exige AAS associado à heparina (HBPM ou HNF), enquanto na prevenção de pré-eclâmpsia por hipertensão crônica isolada ou histórico prévio utiliza-se AAS associado ao cálcio.
• –Momento de interrupção: em hipertensão arterial crônica sem complicações, o parto é programado a termo (≥ 37 semanas), e não prematuro tardio (36 semanas), o que ocorreria apenas se houvesse pré-eclâmpsia sobreposta ou controle pressórico refratário.