Menino, 35 dias, comparece para consulta de puericultura e mãe nega queixas. Refere aleitamento materno exclusivo, diurese oito vezes ao dia e evacuações em dias alternados. AP: RNT AIG, alta com 48 horas de vida. Situação vacinal atualizada e ganho ponderal diário de 35 gramas desde a última consulta. Exame físico: bom estado geral, corado, acianótico, ictérico (zona 2 de Kramer), FR= 45 irpm. Abdome: fígado a 1cm do rebordo costal direito com consistência fibroelástica, borda lisa e superfície aguda, baço não palpável. A CONDUTA É:
O banho de sol não tem poder terapêutico seguro contra a hiperbilirrubinemia, eleva o risco de queimaduras na pele e atrasa o diagnóstico diferencial de colestase.
Suspender o leite materno temporariamente é uma prática obsoleta que fragiliza a amamentação e não substitui a necessidade de documentar se a hiperbilirrubinemia é direta ou indireta.
A contagem de reticulócitos avalia hemólise, mas a primeira etapa obrigatória na icterícia prolongada aos 35 dias é tipificar a fração da bilirrubina para afastar colestase.
Toda icterícia que ultrapassa 14 dias de vida em recém-nascido a termo exige dosagem de bilirrubina total e frações para descartar atresia biliar e outras causas de colestase neonatal.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Hematológicas › Icterícia Neonatal
O que decide a resposta
"Menino, 35 dias" e "ictérico (zona 2 de Kramer)". A persistência de icterícia além de 14 dias de vida no recém-nascido a termo define icterícia prolongada, cuja primeira conduta obrigatória é dosar bilirrubina total e frações para diferenciar hiperbilirrubinemia indireta de colestase.
Raciocínio clínico
O lactente está em aleitamento materno exclusivo, com ótimo ganho de peso (35 g/dia) e exame físico normal, exceto pela icterícia em tronco superior (zona 2). Essa apresentação é altamente sugestiva de icterícia do leite materno, uma condição benigna e autolimitada.
Contudo, nenhuma icterícia com mais de 2 semanas em bebê a termo pode ser presumida como benigna sem antes afastar atresia de vias biliares extra-hepáticas. O diagnóstico diferencial impõe separar a icterícia às custas de bilirrubina indireta (leite materno, hipotireoidismo congênito, hemólise persistente) da icterícia colestática, em que a fração direta está elevada.
O hemograma e a contagem de reticulócitos seriam úteis na investigação de hemólise, mas a prioridade inicial absoluta é classificar o tipo de bilirrubina para não perder a janela cirúrgica da atresia biliar.
Por que acontece
Na icterícia do leite materno, fatores presentes no próprio leite (como beta-glicuronidase e ácidos graxos livres) inibem temporariamente a glicuroniltransferase hepática e aumentam a circulação êntero-hepática da bilirrubina indireta.
O risco crítico que justifica o exame laboratorial imediato é que a atresia de vias biliares se instala nas primeiras semanas de vida e produz colestase obstrutiva progressiva, cujo sucesso cirúrgico despenca se a cirurgia de Kasai não for feita nos primeiros 60 dias de vida.
Conduta
Coleta imediata de bilirrubina total e frações, conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (NASPGHAN). Se a bilirrubina direta for `> 1,0 mg/dL`, o paciente entra imediatamente na via de investigação para colestase neonatal, com ultrassonografia de vias biliares em jejum.
Não suspender o aleitamento materno: a interrupção diagnóstica do leite materno por 48 horas é uma prática em desuso, contraindicada por prejudicar a amamentação sem mudar o desfecho.
Banho de sol não deve ser prescrito: é ineficaz para tratar hiperbilirrubinemia clínica e traz riscos de queimadura solar e envelhecimento precoce da pele infantil.
Como isso cai nas provas
- –Icterícia do leite materno versus Atresia de vias biliares: a primeira cursa com bilirrubina indireta elevada, fezes coradas e ganho de peso mantido; a segunda cursa com elevação de bilirrubina direta, colúria, acolia fecal e exige intervenção cirúrgica antes de 60 dias.
- –Icterícia do aleitamento materno (ou do desmame/inanição) versus Icterícia do leite materno: a do aleitamento surge na primeira semana de vida e decorre de baixa ingesta hídrica e calórica, com perda de peso excessiva e oligúria; a do leite materno surge após o 7º dia e persiste por semanas em lactente com ganho de peso excelente.
- –Doença hemolítica perinatal versus Icterícia tardia: as incompatibilidades Rh e ABO manifestam icterícia nas primeiras 24 horas de vida, enquanto a icterícia prolongada aos 35 dias exige pensar em etiologias metabólicas, genéticas ou obstrutivas.
Para memorizar
- –Icterícia > 14 dias no termo (ou > 21 dias no prematuro) = dosar bilirrubina total e frações
- –Todo caso de icterícia prolongada exige afastar colestase neonatal (urgência diagnóstica)
- –Icterícia do leite materno: benigna, bilirrubina indireta, bebê saudável e que ganha peso
- –Não suspender o aleitamento materno para fins de teste diagnóstico
- –Banho de sol é contraindicado no manejo da icterícia neonatal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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