O que decide a resposta

"Liquor: Leucócitos= 234/mm3 (78% neutrófilo, 22% linfócitos) proteína = 540 mg/dL, glicose= 12 mg/dL". Este líquor fecha o diagnóstico de neurossífilis congênita — os pontos de corte no período neonatal são celularidade > 25 leucócitos/mm³ ou proteinorraquia > 150 mg/dL. Com acometimento do sistema nervoso central documentado, a via endovenosa com penicilina cristalina é mandatória.

Raciocínio clínico

A mãe não realizou pré-natal e tem sífilis ativa em alto título no parto (1:1024). A recém-nascida é sintomática, apresentando restrição de crescimento e hepatoesplenomegalia, além de teste não treponêmico reagente (1:512). Diante desse cenário, a investigação complementar completa com punção lombar, hemograma e radiografia de ossos longos é obrigatória.

O exame do líquor revelou pleocitose neutrofílica intensa, hiperproteinorraquia acentuada e hipoglicorraquia. Essa alteração liquórica define neurossífilis e exclui de imediato qualquer esquema por via intramuscular, pois nem a penicilina benzatina nem a procaína atingem níveis treponemicidas adequados no sistema nervoso central.

Por que acontece

O Treponema pallidum dissemina-se por via hematogênica transplacentária, atravessa a barreira hematoencefálica e causa endarterite obliterante e meningite. Apenas a benzilpenicilina cristalina endovenosa em altas doses atinge concentrações liquóricas suficientes para erradicar o espiroqueta dos espaços meníngeos e do parênquima cerebral.

Conduta

Benzilpenicilina cristalina na dose de 50.000 UI/kg/dose, por via endovenosa, completando 10 dias de tratamento, conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde. O intervalo de administração é de 12 em 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e de 8 em 8 horas a partir do 8º dia.

Não se deve utilizar penicilina procaína intramuscular diante de neurossífilis ou líquor duvidoso/inconclusivo, pelo risco de falha terapêutica no sistema nervoso central. Caso o tratamento venha a ser interrompido por mais de 24 horas durante os 10 dias, todo o esquema deve ser reiniciado do dia zero.

Como isso cai nas provas

• –Sífilis congênita com neurossífilis versus líquor normal: quando a punção lombar é normal e não há evidência de invasão do SNC, a benzilpenicilina procaína (50.000 UI/kg/dia IM por 10 dias) pode ser usada como alternativa; se o líquor tiver leucócitos > 25/mm³ ou proteína > 150 mg/dL, a escolha é exclusivamente a cristalina EV.
• –Sífilis congênita assintomática com investigação normal: o recém-nascido assintomático cuja mãe foi inadequadamente tratada, mas com exames (líquor, raio-X e hemograma) normais e VDRL menor que o materno, faz penicilina benzatina 50.000 UI/kg IM em dose única — o esquema de 3 doses semanais de benzatina nunca é utilizado no período neonatal.
• –Sepse neonatal bacteriana precoce: manifesta-se com hepatoesplenomegalia e líquor purulento, mas os testes treponêmico e não treponêmico fortemente reagentes (1:512) apontam para a infecção congênita por T. pallidum.