O que decide a resposta

"Hb=8,5g/dL; (...) VCM=62fl; (...) RDW=19%; Ferritina=8ng/mg" associados a "história de picacismo há um mês". A anemia microcítica e hipocrômica com RDW elevado e ferritina consumida fecha o diagnóstico de anemia ferropriva, exigindo dose terapêutica de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, e não a dose do sal comercial nem a dose de profilaxia.

Raciocínio clínico

A presença de palidez, consumo precoce de leite de vaca e perversão do apetite (picacismo) aponta para carência de ferro. Os exames confirmam anemia instalada: hemoglobina abaixo de 11 g/dL em lactente menor de 2 anos, com padrão microcítico e hipocrômico.

No diagnóstico diferencial da microcitose na infância:

• –Talassemia minor cursa com microcitose acentuada desproporcional ao grau de anemia, porém com RDW normal e ferritina normal ou elevada;
• –Anemia de doença crônica apresenta ferritina normal ou alta, além de história de processo inflamatório ou infeccioso de base.

Confirmada a anemia carencial, a decisão é entre profilaxia e tratamento. Como há anemia e depleção dos estoques, a conduta é terapêutica curativa por via oral. A prescrição deve ser expressa em ferro elementar (3 a 6 mg/kg/dia) e não na massa do sal sulfato ferroso.

Por que acontece

A carência de ferro esgota primeiro os depósitos teciduais (queda da ferritina) e, em seguida, restringe a síntese do heme na medula óssea. Sem heme suficiente, as hemácias realizam mitoses adicionais para tentar atingir a concentração interna de hemoglobina, gerando células menores (queda do VCM), pálidas (queda do HCM) e de tamanhos desiguais (aumento do RDW).

Conduta

Prescrever ferro elementar de 3 a 6 mg/kg/dia por via oral, fracionado em 1 a 2 tomadas, preferencialmente 1 hora antes das refeições ou associado a facilitadores da absorção (como frutas cítricas), conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O tempo total de tratamento é de 3 a 6 meses (ou até a normalização completa da hemoglobina, dos índices hematimétricos e da ferritina). O controle laboratorial deve ser realizado entre 30 e 45 dias do início, esperando-se aumento da hemoglobina de pelo menos 1 g/dL.

A via endovenosa não é indicada neste momento: o ferro parenteral fica reservado para má absorção intestinal grave, intolerância gastrointestinal intratável à via oral ou refratariedade comprovada. Não prescrever a dose calculada pelo peso bruto do sulfato ferroso, pois o sal contém apenas 20% de ferro elementar, resultando em subdose.

Como isso cai nas provas

• –Ferro elementar vs. Sulfato ferroso: a dose terapêutica de 3 a 6 mg/kg/dia refere-se ao ferro elementar. Se uma prescrição traz 5 mg/kg/dia de sulfato ferroso na forma de sal, a criança recebe apenas 1 mg/kg/dia de ferro elementar (insuficiente para tratamento, correspondendo à dose profilática).
• –Tratamento vs. Profilaxia: lactente sem anemia recebe profilaxia; com hemoglobina < 11 g/dL e ferritina baixa, a dose sobe para o patamar de tratamento (3 a 6 mg/kg/dia).
• –Anemia ferropriva vs. Talassemia minor*: ambas dão VCM baixo, mas o RDW alto (> 15%) e a ferritina baixa** definem a ferropenia, enquanto na talassemia o RDW é caracteristicamente normal e a ferritina é normal ou alta.