O que decide a resposta

"Apresentando desde os 8 meses de idade, dor e distensão abdominal acompanhadas às vezes de fezes líquidas. Refere inapetência e perda de peso." O início dos sintomas após a introdução alimentar e a tríade de diarreia crônica, distensão abdominal e déficit pôndero-estatural definem uma síndrome disabsortiva compatível com doença celíaca, cuja conduta dietética mandatória é a exclusão permanente de trigo, centeio e cevada.

Raciocínio clínico

O caso descreve uma criança de 2 anos e meio com manifestações digestivas crônicas que se iniciaram aos 8 meses de vida — época que coincide diretamente com o desmame e a introdução de cereais e farináceos contendo glúten. A combinação de inapetência, emagrecimento, dor e distensão abdominal com fezes alteradas compõe a forma clínica da doença celíaca na primeira infância.

No diagnóstico diferencial de síndromes disabsortivas nessa faixa etária:

• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): manifesta-se nos primeiros meses de vida, frequentemente com sangramento nas fezes e manifestações cutâneas, sem a dependência da introdução de cereais aos 8 meses.
• –Fibrose cística: cursa com esteatorreia e baixo ganho ponderal desde os primeiros meses, mas associa sintomas respiratórios de repetição e alteração no teste do pezinho ou teste do suor.
• –Giardíase crônica: pode provocar diarreia persistente e má absorção, mas não tem relação cronológica específica com o desmame e responde ao tratamento antiparasitário específico.

Por que acontece

A ingestão de glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis (HLA-DQ2 e HLA-DQ8) ativa linfócitos T na lâmina própria intestinal, desencadeando resposta inflamatória contra a transglutaminase tecidual. Essa agressão causa atrofia das vilosidades e hiperplasia de criptas no intestino delgado proximal, reduzindo a superfície absortiva e levando à má absorção de nutrientes, fermentação luminal de carboidratos com distensão gasosa e desnutrição.

Conduta

Exclusão estrita e por toda a vida de trigo, centeio e cevada (além de aveia não certificada como livre de glúten), conforme o consenso conjunto da ESPGHAN e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O diagnóstico confirmatório prévio à dieta deve ser feito com a dosagem de IgA total e do anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA), complementado por anti-endomísio IgA ou biópsia duodenal se indicado.

O que não fazer antes de fechar o diagnóstico: retirar o glúten empiricamente da dieta, pois a exclusão normaliza os títulos de anticorpos e regenera a mucosa intestinal, falseando a sorologia e a histopatologia e impedindo a confirmação diagnóstica definitiva.

Como isso cai nas provas

• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): surge nos primeiros meses de vida com sangue nas fezes ou manifestações cutâneas; a doença celíaca surge após os 6 meses, vinculada à introdução de farináceos com glúten.
• –Alergia ao trigo: mediada por IgE, pode gerar anafilaxia ou urticária e permite o consumo de centeio e cevada; a doença celíaca é autoimune e exige corte de trigo, centeio e cevada.
• –Diarreia persistente pós-infecciosa: dura mais de 14 dias após episódio agudo de gastroenterite por lesão transitória de mucosa e deficiência secundária de lactase; a doença celíaca é crônica, autoimune e progressiva sem a retirada dietética do glúten.