O que decide a resposta

"Fígado hiperecogênico com contraste hepatorrenal moderado" na ultrassonografia fecha esteatose hepática, enquanto "circunferência abdominal= 115 cm", "PA= 135x92 mmHg", "triglicérides= 210 mg/dL" e "glicemia em jejum= 113 mg/dL" cumprem múltiplos critérios de desregulação metabólica.

A combinação de esteatose documentada por imagem com critérios de síndrome metabólica sela o diagnóstico de doença do fígado gorduroso associada à disfunção metabólica (MAFLD/MASLD), mesmo com IMC normal de 23 kg/m².

Raciocínio clínico

A ultrassonografia mostra infiltração gordurosa hepática moderada (grau 2). Diante de esteatose, o primeiro passo é investigar o contexto: o paciente não consome álcool ("Nega tabagismo e etilismo"), afastando a etiologia alcoólica.

O segundo passo é avaliar o componente cardiometabólico. Embora o IMC seja de 23 kg/m² (eutrófico), a adiposidade visceral é marcante: circunferência abdominal de 115 cm (limiar de normalidade `< 94 cm` para homens segundo a IDF/SBC, ou `< 102 cm` pelo NCEP-ATP III). Somam-se a isso triglicérides ≥ 150 mg/dL (210 mg/dL), HDL `< 40 mg/dL` (31 mg/dL), PA ≥ 130/85 mmHg (135x92 mmHg), disglicemia com jejum entre 100 e 125 mg/dL (113 mg/dL) e HOMA-IR > 2,5 (3,5).

Essa constelação configura a esteatose metabólica em paciente não obeso (lean MAFLD ou esteatose no magro metabolicamente obeso). Não podemos chamar de diabetes melito, pois o diagnóstico exige duas glicemias de jejum `≥ 126 mg/dL` ou HbA1c `≥ 6,5%`; 113 mg/dL representa apenas glicemia de jejum alterada (pré-diabetes).

Por que acontece

A resistência periférica à insulina (demonstrada pelo HOMA-IR de 3,5) intensifica a lipólise no tecido adiposo visceral e inunda a circulação portal de ácidos graxos livres.

O fígado absorve essa sobrecarga e não consegue oxidar nem exportar todo o excesso na forma de VLDL, depositando triglicérides no interior dos hepatócitos e desencadeando inflamação crônica de baixo grau, refletida na PCR ultrassensível elevada.

Conduta

O pilar inicial consiste em modificações do estilo de vida, com dieta hipocalórica balanceada (padrão mediterrâneo) e exercício físico regular (150 a 300 minutos/semana de atividade aeróbica somada a treino resistido), visando perda de 7 a 10% do peso corporal para reverter a esteato-hepatite e estabilizar a fibrose, conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e diretrizes internacionais (AASLD).

Deve-se calcular o escore FIB-4 (idade, AST, ALT e plaquetas) na atenção primária para afastar fibrose avançada; se o risco for intermediário ou alto, indica-se elastografia hepática.

Não prescrever protetores hepáticos sem evidência (como silimarina ou metadoxina). Tratar os fatores de risco: controle pressórico, metas glicêmicas para pré-diabetes e controle da dislipidemia. Caso indicado pelo risco cardiovascular global, estatinas são seguras e não devem ser suspensas pela presença de esteatose isolada.

Como isso cai nas provas

• –Confusão com diabetes melito tipo 2: a glicemia de jejum está em 113 mg/dL, o que caracteriza glicemia de jejum alterada / pré-diabetes (faixa de 100 a 125 mg/dL), e não diabetes formal, cujo corte diagnóstico exige ≥ 126 mg/dL.
• –Confusão com esteatose hepática alcoólica: o consumo patológico de etanol é definido como `> 30 g/dia` em homens (cerca de 2 a 3 doses/dia) e `> 20 g/dia` em mulheres; aqui o enunciado expressamente afirma que o indivíduo nega etilismo.
• –Avaliação exclusiva pelo IMC: a presença de IMC `< 25 kg/m²` não exclui disfunção metabólica quando há circunferência abdominal aumentada e resistência insulínica documentada.