O que decide a resposta

"Intubação em sequência rápida em paciente com estômago cheio." A sequência rápida exige um bloqueador neuromuscular com início de ação ultracurto (45 a 60 segundos) para viabilizar a laringoscopia imediata e minimizar o tempo de via aérea desprotegida; entre as opções listadas, apenas a succinilcolina preenche esse requisito.

Raciocínio clínico

O paciente com estômago cheio apresenta risco elevado de broncoaspiração do conteúdo gástrico. Por isso, a intubação em sequência rápida (ISR) dispensa a ventilação sob máscara após a indução e exige que o bloqueio neuromuscular se estabeleça no menor tempo possível.

Pancurônio, vecurônio e atracúrio são bloqueadores neuromusculares não despolarizantes com tempo de latência longo, tipicamente entre 2 a 4 minutos em doses convencionais. Aguardar esse intervalo em um paciente em apneia sem ventilação gera hipóxia grave, ou obriga a ventilação com pressão positiva sob máscara, o que aumenta a insuflação gástrica e o risco de regurgitação.

A alternativa não despolarizante aceita em ISR seria o rocurônio, mas em dose dobrada (1,0 a 1,2 mg/kg), droga que não consta entre as alternativas. Portanto, a succinilcolina é a escolha mandatória do enunciado.

Por que acontece

A succinilcolina liga-se aos receptores nicotínicos da placa motora e promove uma despolarização persistente (bloqueio fase I), manifestada inicialmente por fasciculações musculares e seguida de paralisia flácida quase imediata.

Sua alta afinidade e rápida distribuição explicam o início de ação em menos de 60 segundos, com degradação veloz pela pseudocolinesterase plasmática (butirilcolinesterase) e término do efeito em 5 a 10 minutos.

Conduta

Na intubação em sequência rápida para paciente com estômago cheio ou risco de broncoaspiração, administra-se succinilcolina 1,0 a 1,5 mg/kg IV imediatamente após o hipnótico (como etomidato 0,3 mg/kg ou cetamina 1,5 a 2,0 mg/kg), procedendo à laringoscopia em 45 a 60 segundos.

A principal alternativa contemporânea é o rocurônio na dose de 1,2 mg/kg IV, conforme as diretrizes de via aérea difícil e emergência (DAS 2015 / ASA 2022).

Não utilizar succinilcolina em pacientes com hipercalemia prévia, queimaduras graves ou trauma raquimedular com mais de 24-48 horas de evolução, distrofias musculares ou histórico familiar de hipertermia maligna, situações em que o efluxo maciço de potássio ou o desencadeamento de hipertermia maligna trazem risco de parada cardíaca.

Como isso cai nas provas

• –Rocurônio vs. Succinilcolina na ISR: a prova pergunta qual não despolarizante pode substituir a succinilcolina em sequência rápida; a resposta é o rocurônio, e o detalhe que decide é a dose corrigida para 1,0 a 1,2 mg/kg (a dose padrão de intubação eletiva é 0,6 mg/kg).
• –Hipertermia maligna: o quadro combina rigidez muscular, hipercapnia refratária e hipertermia; os gatilhos cobrados são a succinilcolina e os anestésicos inalatórios halogenados (como sevoflurano e isoflurano). Bloqueadores não despolarizantes (atracúrio, rocurônio) não desencadeiam essa complicação.
• –Atracúrio e insuficiência renal/hepática: quando o foco muda para falência orgânica, o diferencial gira em torno da eliminação de Hoffmann e hidrólise éster, exclusivas de atracúrio e cisatracúrio, dispensando ajuste para rins ou fígado.