O que decide a resposta

"Linfonodos: endurecidos em torno 1,0 cm nas regiões supraclavicular e axilar esquerdas; toque retal: nodulações endurecidas comprimindo a ampola retal", associados à "massa em ovário esquerdo e ascite". A reunião de linfonodo supraclavicular esquerdo (linfonodo de Virchow), linfonodo axilar esquerdo (nódulo de Irish), implante no fundo de saco retouterino ao toque retal (prateleira de Blumer) e massa ovariana metastática (tumor de Krukenberg) aponta para adenocarcinoma gástrico metastático.

Raciocínio clínico

O caso parece ginecológico à primeira vista pela massa anexial com ascite, mas o exame físico revela a rota de disseminação peritoneal e linfática de um tumor do trato gastrointestinal alto.

O tumor de ovário primário explicaria a massa pélvica e a carcinomatose com ascite e implantes em fundo de saco, mas não justifica a combinação com linfonodomegalias supraclavicular esquerda e axilar anterior esquerda. Neoplasias do sistema reticuloendotelial (linfomas) cursam com linfadenopatia generalizada ou massas retroperitoneais, mas não produzem a prateleira de Blumer nem a infiltração ovariana com essas características. O câncer de reto causaria lesão intraluminal primária evidente ao toque ou à retossigmoidoscopia, e não nódulos extrínsecos comprimindo a parede da ampola retal.

Cada achado periférico deste exame físico tem nome e aponta para a mesma origem: estômago.

Por que acontece

Células do adenocarcinoma gástrico (em especial o difuso de Lauren, rico em células em anel de sinete) esfoliam pela serosa gástrica e se disseminam por gravidade pela cavidade peritoneal, implantando-se nos ovários e no fundo de saco de Douglas.

A drenagem linfática torácica via ducto torácico desemboca na junção venosa jugulossubclávia esquerda, retendo êmbolos tumorais nos linfonodos supraclaviculares e axilares esquerdos.

Conduta

A confirmação diagnóstica exige endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias (ao menos seis a oito fragmentos da lesão primária gástrica).

O estadiamento sistêmico deve ser completado com tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste, dosagem de marcadores tumorais (CEA e CA 19-9) e avaliação de status HER2 e instabilidade de microssatélites (MSI/dMMR) no fragmento tumoral.

Diante de doença metastática evidente (estádio IV), a conduta cirúrgica com gastrectomia e linfadenectomia D2 curativa não está indicada; o tratamento de escolha baseia-se em quimioterapia sistêmica paliativa e suporte oncológico, reservando intervenções cirúrgicas ou endoscópicas exclusivamente para complicações como sangramento refratário ou obstrução do trato de saída gástrico.

Como isso cai nas provas

Neoplasia de ovário: a confusão ocorre porque a queixa inicial é ginecológica e a ultrassonografia detecta massa anexial com ascite. A presença de linfonodopatia à distância (Virchow e Irish) e acometimento ovariano secundário bilateral ou com células em anel de sinete desfaz a dúvida em favor do sítio gástrico.

Câncer de reto: a confusão decorre do achado ao toque retal. O toque retal no câncer de reto palpa uma lesão vegetante ou ulcerada da própria mucosa retal, enquanto a prateleira de Blumer corresponde a nodulações peritoneais extrínsecas que abaulam a parede anterior do reto pelo fundo de saco de Douglas.