O que decide a resposta

"Dor na região submandibular esquerda quando mastiga" associada a "em região da desembocadura do ducto de Wharton palpa-se nódulo endurecido de 3mm".

A dor desencadeada pela mastigação (cólica salivar) somada à palpação direta do cálculo pétreo na papila do ducto de Wharton fecha o diagnóstico clínico de sialolitíase da glândula submandibular.

Raciocínio clínico

A queixa é orientada pelo estímulo fisiológico: ao se alimentar, o aumento da produção de saliva encontra um obstáculo mecânico ao fluxo. A tumefação fibroelástica de 2 cm no assoalho oral traduz a ectasia ductal retro-obstrutiva e o ingurgitamento glandular agudo.

No diagnóstico diferencial, a sialoadenite supurativa aguda causaria febre, eritema local importante e saída de pus pela papila à ordenha bimanual.

A rânula (pseudocisto por extravasamento mucoso da glândula sublingual) forma lesão cística translúcida ou azulada no assoalho da boca, mas não produz dor espasmódica mastigatória nem nódulo endurecido palpável. Neoplasias de glândula salivar, como o adenoma pleomórfico, manifestam-se como nódulos de crescimento insidioso, indolores e independentes da ingestão de alimentos.

Por que acontece

A estimulação parassimpática durante a mastigação deflagra secreção salivar copiosa contra um ducto ocluído, distendendo bruscamente a cápsula glandular ricamente inervada.

A glândula submandibular concentra mais de 80% dos cálculos salivares pelo trajeto longo, tortuoso e antigravitacional do ducto de Wharton, somado a uma saliva mais viscosa, alcalina e rica em mucina e fosfato de cálcio.

Conduta

Como o cálculo tem 3 mm e está localizado na desembocadura do ducto, a conduta inicial consiste na extração transoral direta sob anestesia local (papilotomia/incisão do óstio) ou tentativa de ordenha associada a sialogogos (gotas de limão ou balas ácidas), calor local e hidratação oral vigorosa (≥ 2 L/dia).

Antibioticoterapia sistêmica não deve ser prescrita neste momento, pois não há febre, celulite ou secreção purulenta drenando pelo ducto. Procedimentos invasivos maiores, como a ressecção da glândula submandibular (submandibulectomia), são reservados para cálculos intraparenquimatosos volumosos ou sialoadenites crônicas recidivantes sem sucesso pela sialoendoscopia.

Como isso cai nas provas

• –Sialolitíase vs Sialoadenite bacteriana aguda: a presença de febre, hiperemia cutânea e drenagem purulenta à palpação do ducto define sialoadenite, exigindo antibioticoterapia com cobertura para Staphylococcus aureus (cefalosporinas de primeira geração ou amoxicilina-clavulanato), ao passo que a sialolitíase pura não cursa com febre.
• –Glândula submandibular vs Glândula parótida: a submandibular (ducto de Wharton) concentra a vasta maioria dos cálculos salivares (cerca de 80-90%), enquanto a parótida (ducto de Stenon) responde por apenas 10-20% das litíases e é o sítio preferencial das parotidites virais e bacterianas ascendentes.
• –Sialolitíase vs Rânula: a rânula se apresenta como coleção azulada submucosa indolor em assoalho oral secundária a trauma de ducto da sublingual, sem cálculo palpável e sem relação direta de dor com a mastigação.