O que decide a resposta

"PA= 93x65 mmHg; FR= 18 irpm; FC= 100 bpm" associado a "traumatismo esplênico grau III e moderada quantidade de líquido na cavidade".

A conta da pressão arterial sistólica mínima esperada para a idade (P5) é 70 + (2 × idade): 70 + (2 × 8) = 86 mmHg. Como a pressão sistólica é de 93 mmHg e a frequência cardíaca está normal para a faixa etária (70–110 bpm), a estabilidade hemodinâmica sela a indicação de tratamento não operatório (TNO), que é a regra no trauma esplênico pediátrico.

Raciocínio clínico

No trauma abdominal contuso pediátrico com lesão de víscera sólida, o estado hemodinâmico dita a conduta, e não o grau tomográfico ou ultrassonográfico da lesão isoladamente.

O paciente encontra-se compensado, com perfusão mantida e nível de consciência preservado (Glasgow 15). A presença de líquido livre na cavidade decorre do próprio sangramento da lesão esplênica grau III e, na ausência de choque refratário ou de sinais evidentes de peritonite, não autoriza a abertura cirúrgica imediata.

A laparotomia exploradora e a esplenectomia de urgência ficam reservadas para pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente após ressuscitação volêmica adequada ou na presença de lesão associada de víscera oca. O uso de paracentese diagnóstica no trauma é conduta obsoleta e coloides não têm indicação na ressuscitação inicial.

Por que acontece

O baço da criança apresenta cápsula mais espessa, maior proporção de miofibroblastos e intensa resposta vasoconstritora local, favorecendo a hemostasia espontânea em mais de 90% dos casos.

Além disso, a preservação esplênica é crucial na infância para evitar a sepse fulminante pós-esplenectomia (overwhelming postsplenectomy infection — OPSI), causada principalmente por germes encapsulados como Streptococcus pneumoniae.

Conduta

Tratamento não operatório, conforme as diretrizes da American Pediatric Surgical Association (APSA) e os princípios do ATLS 11ª edição.

A conduta inclui internação em leito de monitorização contínua (UTI pediátrica), repouso absoluto no leito, hidratação venosa com cristaloides isotônicos, monitorização seriada do hematócrito e da hemoglobina a cada 6 a 12 horas e exame abdominal físico repetido pela mesma equipe cirúrgica.

Transfusão de concentrado de hemácias (10 mL/kg) só é indicada se houver queda progressiva sintomática da hemoglobina ou descompensação clínica, e a laparotomia é contraindicada enquanto o paciente mantiver estabilidade hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

• –Lesão esplênica pediátrica versus lesão no adulto: na criança, o tratamento conservador é adotado com muito mais ênfase, inclusive para lesões de alto grau (graus IV e V) e com grande quantidade de líquido livre, desde que haja estabilidade clínica; no adulto, lesões de alto grau e blush arterial costumam exigir embolização precoce ou laparotomia com maior frequência.
• –Lesão de víscera sólida versus lesão de víscera oca: a presença de pneumoperitônio, dor peritoneal franca desproporcional ou febre persistente aponta para perfuração intestinal e impõe laparotomia, enquanto a lesão sólida isolada mantém o manejo não operatório.
• –Resposta volêmica no trauma pediátrico: a conduta operatória só é indicada se o choque persistir após alíquotas de cristaloides (10 a 20 mL/kg) e infusão precoce de hemoderivados (10 mL/kg).