O que decide a resposta

"Vítima de colisão frontal de carro a 100 km/hora", "Glasgow = 5", com "exames radiográficos simples do tórax e de bacia e FAST [...] sem alterações e negativo" e hemodinamicamente estável após intubação.

O mecanismo de alta energia somado ao rebaixamento grave do nível de consciência impede o exame físico confiável; com estabilidade clínica inicial e triagem da sala vermelha sem sangramento cavitário imediato, a conduta é a tomografia computadorizada de corpo inteiro (pan-TC).

Raciocínio clínico

Temos um politraumatizado grave com mecanismo de alta dissipação de energia cinétrica e traumatismo cranioencefálico (TCE) grave associado a sinais de herniação uncal iminente (anisocoria com midríase à direita).

A via aérea definitiva já foi assegurada no pré-hospitalar e o paciente não apresenta choque descompensado após 1.000 mL de cristaloides (PA = 130×80 mmHg, FC = 110 bpm). Os exames adjuntos da avaliação primária (radiografias de tórax e bacia, além do FAST) afastaram hemo/pneumotórax hipertensivo e hemoperitônio volumoso.

A dúvida diagnóstica imediata recai sobre o segmento a ser examinado. Investigar apenas o crânio deixaria passar lesões ocultas de tronco e coluna num paciente intubado e não examinável. O lavado peritoneal diagnóstico está contraindicado ou em desuso frente a um FAST negativo em paciente estável. Assim, na presença de estabilidade hemodinâmica e mecanismo grave, a avaliação tomográfica sequencial e completa (crânio, coluna cervical, tórax, abdome e pelve) é a escolha mandatória.

Por que acontece

A colisão a 100 km/h gera desaceleração súbita com forças de cisalhamento em múltiplos órgãos, além de risco elevado de lesão vascular e fraturas ocultas.

O rebaixamento grave (Glasgow ≤ 8) anula a sensibilidade do exame físico para dor e sinais de peritonismo, tornando o rastreio tomográfico global a única ferramenta com acurácia suficiente para flagrar lesões com risco de morte antes que descompensem.

Conduta

Tomografia computadorizada de corpo inteiro (whole-body CT), compreendendo crânio, coluna cervical, tórax, abdome e pelve com contraste intravenoso na fase venosa/portal e reconstruções multiplanares, segundo as diretrizes do ATLS 11ª edição e da World Society of Emergency Surgery (WSES).

O paciente só deve ser transportado para a tomografia se mantiver estabilidade hemodinâmica estrita. Durante o deslocamento, a monitorização multiparamétrica e a ventilação mecânica invasiva devem ser mantidas por equipe capacitada, e soluções hiperosmolares (manitol a 20% 0,5 a 1 g/kg ou salina hipertensa a 3%) devem estar prontamente disponíveis caso haja deterioração pupilar súbita decorrente da hipertensão intracraniana.

Como isso cai nas provas

A armadilha frequente é a indicação isolada de TC de crânio. Em pacientes com TCE isolado e mecanismo leve a moderado, o exame direcionado basta; no entanto, em politraumatizados graves com alta energia de desaceleração e Glasgow ≤ 8, a investigação segmentar isolada é insuficiente e atrasa a abordagem de lesões associadas.

Outra confusão ocorre entre tomografia de corpo inteiro e laparotomia exploradora imediata: a presença de instabilidade hemodinâmica refratária com FAST positivo mandaria o paciente direto para o centro cirúrgico sem passar pelo tomógrafo, o que não é o caso aqui.