Mulher, 42a, encaminhada do dermatologista por alteração de exames laboratoriais que realizou em investigação de alergia de pele com prurido e uso eventual de loratadina. Antecedentes pessoais: nega uso de outras medicações e ingere 4 latas de cerveja nos finais de semana. Exame físico: IMC= 31kg/m². AST= 51 U/L; ALT= 42 U/L; Fosfatase Alcalina= 369 U/L; GGT= 561 U/L; glicemia de jejum= 110 mg/dL. O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:
A doença hepática gordurosa (MASLD) causa padrão hepatocelular com ALT maior que AST, e não elevação isolada e marcante de fosfatase alcalina e GGT.
O consumo semanal de álcool relatado é baixo e o uso eventual de loratadina não explica o padrão marcadamente colestático crônico associado a prurido.
A biópsia hepática é método invasivo reservado para casos com sorologia negativa (AMA não reagente) ou dúvida diagnóstica, não sendo a etapa inicial de investigação.
O acometimento laboratorial define colestase; o próximo passo consiste em afastar causas obstrutivas com exame de imagem e pesquisar colangite biliar primária com o anticorpo antimitocôndria (AMA).
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Autoimune, Metabólicas e Tóxicas
O que decide a resposta
"Fosfatase Alcalina= 369 U/L; GGT= 561 U/L" somadas a "alergia de pele com prurido" em uma mulher de 42 anos. O perfil laboratorial define uma síndrome colestática (elevação desproporcional de enzimas canaliculares em relação a AST 51 e ALT 42), e o prurido é a manifestação clínica típica do acúmulo de sais biliares, e não alergia dermatológica.
Raciocínio clínico
O primeiro passo diante de alterações hepáticas é categorizar o padrão de lesão: hepatocelular (predomínio de transaminases) ou colestático (predomínio de fosfatase alcalina e GGT). Aqui, as aminotransferases estão praticamente normais, enquanto a fosfatase alcalina e a GGT estão francamente elevadas, configurando hepatopatia colestática.
A presença de sobrepeso (IMC 31 kg/m²) e glicemia de jejum alterada (110 mg/dL) atrai a atenção para doença hepática esteatótica, mas esteatose isolada cursa com predomínio de ALT sobre AST e enzimas canaliculares discretamente alteradas ou normais. O consumo de 4 latas de cerveja apenas aos finais de semana (cerca de 40 a 50 g de álcool por semana) está abaixo do limiar de hepatotoxicidade e não justifica esse grau de colestase.
Frente a uma colestase em mulher de meia-idade com prurido, a principal hipótese etiológica é a colangite biliar primária (CBP). A investigação inicial obrigatória exige afastar obstrução mecânica de vias biliares por método de imagem (ultrassonografia de abdome) e dosar o anticorpo antimitocôndria (AMA), marcador específico da doença.
Por que acontece
Na colangite biliar primária, linfócitos T destroem os ductos biliares interlobulares intra-hepáticos de pequeno calibre. A estagnação biliar promove retenção sistêmica de sais biliares, que estimulam terminações nervosas na pele gerando prurido, além de induzir a síntese e liberação de fosfatase alcalina e GGT pela membrana canalicular dos colangiocytes.
Conduta
A abordagem diagnóstica inicial requer ultrassonografia de abdome total, para afastar dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, e pesquisa de anticorpo antimitocôndria (AMA) por imunofluorescência indireta ou ELISA, conforme as diretrizes da AASLD e da EASL.
Confirmada a colestase associada a AMA com título ≥ 1:40, o diagnóstico de CBP está estabelecido sem necessidade de biópsia hepática percutânea. O tratamento é feito com ácido ursodesoxicólico (UDCA) na dose de 13 a 15 mg/kg/dia por via oral, de uso contínuo.
A biópsia percutânea não deve ser indicada precocemente; ela fica reservada para casos com AMA negativo ou suspeita de síndrome de sobreposição com hepatite autoimune.
Como isso cai nas provas
Doença hepática esteatótica metabólica (MASLD): apresenta elevação de transaminases (ALT > AST) em pacientes com obesidade e disglicemia, enquanto a CBP cursa com elevação desproporcional de fosfatase alcalina e GGT.
Hepatite autoimune: afeta a mesma faixa etária feminina, porém gera padrão hepatocelular com transaminases muito elevadas, hipergamaglobulinemia policlonal (IgG) e positividade de anticorpo antinúcleo (AAN) ou antimúsculo liso (AML), enquanto a colangite biliar primária eleva IgM e AMA.
Colangite esclerosante primária: também dá colestase crônica, mas predomina em homens jovens, tem forte associação com retocolite ulcerativa, AMA negativo e alterações de grandes vias biliares ("contas de rosário") vistas na colangiorressonância.
Para memorizar
- –FA e GGT muito elevadas com AST e ALT pouco alteradas = padrão colestático
- –Mulher de meia-idade + prurido + colestase = investigar colangite biliar primária (CBP)
- –Passo 1: ultrassonografia de abdome (afastar dilatação/cálculo) + dosagem de AMA
- –Critérios de CBP: FA ≥ 1,5× limite superior + AMA positivo fecham o diagnóstico e dispensam biópsia
- –Droga de primeira linha para CBP: ácido ursodesoxicólico (UDCA) 13 a 15 mg/kg/dia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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