O que decide a resposta

"Após a infusão de 800 ml em 40 minutos, apresenta melhora da sonolência e FC= 94 bpm, FR= 22 irpm, PA= 80x52 mmHg." A conta da pressão arterial média define a conduta: PAM = (80 + 2 × 52) ÷ 3 = 61,3 mmHg, permanecendo abaixo do limiar de ≥ 65 mmHg.

Não se deve esperar o término dos 30 mL/kg de cristaloides para introduzir a noradrenalina quando a hipotensão persiste durante a expansão.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta foco infeccioso urinário evidente (disúria, febre e dor em flanco) associado a disfunção orgânica neurológica (sonolência) e hipotensão grave, caracterizando sepse com evolução para choque séptico.

A conduta inicial preconiza a ressuscitação volêmica guiada com solução cristaloide isotônica a 30 mL/kg (neste caso, calculada em 2.100 mL). No entanto, após receber 800 mL, a paciente persiste hipotensa, com PAM de 61,3 mmHg.

Esperar o término de toda a alíquota para só então iniciar o suporte vasopressor prolonga a hipoperfusão tecidual e aumenta a mortalidade. O vasopressor deve ser iniciado concomitantemente, inclusive em via periférica calibrosa de forma temporária, enquanto se conclui a reposição hídrica prescrita.

A dobutamina não tem papel como droga isolada para restauração de tônus vascular; sua indicação surge na disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente apesar de PAM e volemia adequadas. A hidrocortisona, por sua vez, é reservada exclusivamente para o choque refratário a vasopressores.

Por que acontece

No choque séptico, mediadores inflamatórios e liberação de óxido nítrico promovem vasodilatação arteriolar maciça e aumento da capacitância venosa, resultando em choque distributivo.

A noradrenalina atua nos receptores alfa-1 adrenérgicos, restaurando a resistência vascular periférica e o tônus venoso (aumentando o retorno venoso e o débito cardíaco) antes que a lesão isquêmica tecidual se consolide.

Conduta

Iniciar infusão de noradrenalina em titulação contínua para atingir meta de PAM ≥ 65 mmHg e manter a infusão dos 30 mL/kg de cristaloide balanceado (ou solução fisiológica) planejados, conforme a Surviving Sepsis Campaign 2026. Para pacientes com 65 anos ou mais, a diretriz atual tolera alvo de PAM entre 60 e 65 mmHg, mas nesta paciente de 62 anos a meta padrão de 65 mmHg se mantém.

Não suspender a hidratação nem atrasar o vasopressor: a infusão precoce de noradrenalina pode ser feita em veia periférica calibrosa (antecubital) até a obtenção de um acesso venoso central seguro, sem retardar a estabilização hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

• –Choque séptico versus Choque cardiogênico: o choque distributivo séptico exige noradrenalina para elevar a resistência vascular sistêmica, enquanto o choque cardiogênico com baixo débito e congestão pede inotrópico como dobutamina.
• –Choque séptico responsivo versus Refratário: a hidrocortisona (200 mg/dia em infusão contínua ou fracionada) só entra se a hipotensão persistir mesmo sob doses elevadas ou crescentes de vasopressores (noradrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min associada ou não à vasopressina).
• –Manejo do volume versus Vasopressor: o vasopressor não exige a infusão completa dos 30 mL/kg para ser iniciado; a conduta moderna preconiza início em paralelo para encurtar o tempo de hipotensão.