O que decide a resposta

"Mulher, 61a, vem com queixa de sangue vivo nas fezes há cerca de quatro meses." O sangramento é macroscópico e crônico em uma paciente com idade ≥ 50 anos, o que torna obrigatório afastar neoplasia colorretal.

O exame proctológico com toque retal faz parte do exame físico inicial, e a colonoscopia é o método de escolha para visualização direta e biópsia de toda a mucosa colorretal.

Raciocínio clínico

Temos uma hemorragia digestiva baixa crônica e insidiosa. A presença de descoramento ao exame físico sugere repercussão hematimétrica crônica, comum em lesões neoplásicas ou vasculares do cólon.

No diagnóstico diferencial, a doença hemorroidária e a fissura anal costumam causar sangramento vivo, mas a fissura causa dor intensa à evacuação e as hemorroidas não dispensam a avaliação proximal em maiores de 45 a 50 anos. Pólipos, adenocarcinoma colorretal, ectasias vasculares (angiodisplasias) e doença inflamatória intestinal são as principais hipóteses para esse perfil.

A sequência propedêutica exige inspecionar e palpar a margem anal e a ampola retal (toque retal), identificando lesões distais acessíveis ao dedo, seguido de colonoscopia completa. A pesquisa de sangue oculto nas fezes não tem indicação quando o sangramento já é macroscopicamente evidente.

Por que acontece

O sangue vivo exteriorizado (hematoquezia) decorre de sangramento originado no cólon distal ou reto, ou de lesões mais proximais com trânsito preservado, sem tempo de contato intraluminal suficiente para que as bactérias e enzimas degradem a hemoglobina em hematina (o que geraria melena).

Conduta

Exame proctológico completo à beira do leito (inspeção anal, toque retal e, idealmente, anuscopia) complementado por colonoscopia total com preparo de cólon, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Coloproctologia e da ASGE 2023.

Não solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes quando há sangue macroscópico relatado ou visualizado, pois o teste é desenhado exclusivamente para rastreamento em assintomáticos e não acrescenta informação diagnóstica ao sangramento visível. A tomografia de abdome tem papel no estadiamento se neoplasia for confirmada, mas não substitui a colonoscopia na abordagem diagnóstica inicial.

Como isso cai nas provas

Sangue oculto nas fezes vs. colonoscopia diagnóstica: o teste imunopreservado/fecal (FIT ou PSOF) serve para rastreamento assintomático; a presença de sangue visível ou de sintomas de alarme exige diretamente exame endoscópico.

Hemorragia digestiva baixa aguda vs. crônica: na instabilidade hemodinâmica aguda com hematoquezia volumosa, a endoscopia digestiva alta entra no algoritmo inicial para afastar sangramento alto maciço; no sangramento crônico e de pequena quantidade, a avaliação começa direto no cólon.