O que decide a resposta

"Creatinina 1,7 mg/dL; (0,8 mg/dL na entrada)" e "leucócitos= 420/mm³ (... 31% neutrófilos)". A conta da creatinina define o estadiamento: 1,7 ÷ 0,8 = 2,12 vezes o valor basal, o que enquadra o quadro em lesão renal aguda estágio 2 (critério de 2,0 a 2,9 vezes o basal pelo International Club of Ascites / KDIGO).

A citologia do líquido afasta infecção: 420 × 0,31 = 130 neutrófilos/mm³, bem abaixo da linha de corte de ≥ 250 neutrófilos/mm³ para peritonite bacteriana espontânea. Diante de LRA estágio ≥ 2 sem causa óbvia, a conduta mandatória imediata é retirar diuréticos e infundir albumina intravenosa.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de descompensação ascítica com piora da função renal é calcular a contagem absoluta de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico. Como temos 130 PMN/mm³, peritonite bacteriana espontânea está descartada; logo, não há indicação de ceftriaxona empírica.

O segundo passo é avaliar a lesão renal. Pelo consenso do International Club of Ascites (ICA), a LRA no cirrótico classifica-se em:

• –Estágio 1: aumento de Cr ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou aumento de 1,5 a 1,9 vezes a Cr basal;
• –Estágio 2: aumento de 2,0 a 2,9 vezes a Cr basal;
• –Estágio 3: aumento ≥ 3,0 vezes a Cr basal, Cr ≥ 4,0 mg/dL com elevação aguda, ou início de terapia renal substitutiva.

Como a creatinina mais que dobrou (2,12 vezes), trata-se de estágio 2.

O terceiro passo é a conduta diagnóstica e terapêutica da LRA no cirrótico. Nossa paciente vinha em doses altas de espironolactona e furosemida. Não se pode fechar síndrome hepatorrenal (SHR) de entrada: a definição de SHR-LRA exige a ausência de resposta após 48 horas de suspensão de diuréticos e expansão com albumina. O uso precoce de vasoconstritor (terlipressina) sem essa prova de volume configura erro de conduta.

Por que acontece

A vasodilatação esplâncnica da hipertensão portal sequestra volume e reduz o volume arterial circulante efetivo, ativando intensamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o tônus simpático renal.

Doses altas de diuréticos somadas a esse leito vascular desregulado precipitam hipovolemia relativa e queda abrupta da taxa de filtração glomerular por vasoconstrição renal funcional pré-renal.

Conduta

Suspender imediatamente espironolactona e furosemida, além de qualquer fármaco nefrotóxico ou anti-hipertensivo.

Prescrever expansão volêmica com albumina humana a 20% na dose de 1 g/kg/dia (limite de 100 g/dia) por 48 horas consecutivas, conforme a diretriz da European Association for the Study of the Liver (EASL 2018) e o consenso do International Club of Ascites.

Não iniciar terlipressina neste momento: os vasoconstritores sistêmicos só têm indicação se a paciente mantiver critérios de LRA após as 48 horas de teste de volume com albumina, momento em que se confirma o diagnóstico de SHR-LRA.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Hepatorrenal vs Azotemia Pré-renal por Diuréticos: o critério de separação é a resposta à expansão com albumina (1 g/kg/dia por 48 horas) associada à retirada de diuréticos; melhora da Cr define causa pré-renal, ausência de resposta confirma SHR-LRA.
• –Peritonite Bacteriana Espontânea vs Ascite não complicada: o limiar decisivo é a contagem absoluta de neutrófilos ≥ 250/mm³, calculada multiplicando o total de leucócitos pela porcentagem de neutrófilos, e não o número total de leucócitos.