O que decide a resposta

A contagem absoluta de neutrófilos no líquido ascítico e o nível de bilirrubina decidem tudo:

"leucócitos= 480/mL (neutrófilos: 68%)" → 480 × 0,68 = 326,4 neutrófilos/mm³, superando o ponto de corte de ≥ 250 polimorfonucleares/mm³ que define peritonite bacteriana espontânea (PBE).

Além disso, "Bilirrubina total= 4,2 mg/dL" ultrapassa o limiar de ≥ 4,0 mg/dL, tornando mandatória a infusão de albumina intravenosa para prevenir a síndrome hepatorrenal.

Raciocínio clínico

Frente a um paciente cirrótico com descompensação clínica (aumento de ascite, desconforto abdominal e oligúria), a paracentese diagnóstica é mandatória. A ausência de febre ou dor intensa não afasta infecção, pois cirróticos frequentemente não manifestam sinais flogísticos exuberantes.

No diferencial da análise do líquido:

• –Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): neutrófilos ≥ 250/mm³ com cultura monomicrobiana ou ainda pendente. É o caso em tela.
• –Peritonite Bacteriana Secundária (perfuração ou foco cirúrgico intra-abdominal): sugerida pelos critérios de Runyon (pelo menos dois presentes: proteína total > 1,0 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH acima do limite superior sérico). Aqui, a glicose está preservada (88 mg/dL) e o LDH não está acentuadamente elevado.
• –Bacterascite monomicrobiana não complicada: neutrófilos < 250/mm³ com cultura positiva para uma bactéria.
• –Ascite neutrocítica: neutrófilos ≥ 250/mm³ com cultura negativa. Na prática clínica, é tratada exatamente como PBE.

Confirmada a PBE, a introdução de antibiótico empírico deve ser imediata, sem aguardar cultura.

Por que acontece

A hipertensão portal associada à disbiose e à permeabilidade intestinal aumentada favorece a translocação bacteriana para linfonodos mesentéricos e corrente sanguínea, colonizando o líquido ascítico pobre em atividade opsonizante.

A resposta inflamatória peritoneal deflagra liberação maciça de citocinas e óxido nítrico, agravando a vasodilatação esplâncnica sistêmica. Isso sequestra volume arterial efetivo e precipita vasoconstrição renal reflexa mediada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona — o mecanismo central da síndrome hepatorrenal associada à infecção.

Conduta

Iniciar imediatamente ceftriaxona 2 g IV a cada 24 horas (ou cefotaxima 2 g IV a cada 8 horas) por 5 a 7 dias, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e da EASL.

Associar albumina humana a 20% por via intravenosa na dose de 1,5 g/kg no primeiro dia (D1) e 1,0 g/kg no terceiro dia (D3). A infusão reduz em até 67% a incidência de síndrome hepatorrenal e diminui a mortalidade intra-hospitalar. Ela é mandatória quando há bilirrubina total ≥ 4,0 mg/dL, ureia > 60 mg/dL (ou creatinina > 1,0 mg/dL).

Nunca aguardar o resultado da bacterioscopia ou da cultura para iniciar a antibioticoterapia, sob risco de evolução rápida para choque séptico e óbito. Diuréticos devem ser suspensos durante o episódio infeccioso agudo.

Como isso cai nas provas

• –PBE versus Peritonite Secundária: a secundária apresenta polimicrobiologia na cultura e critérios de Runyon positivos (glicose baixa < 50 mg/dL, proteína alta > 1 g/dL e LDH elevado acima do normal do soro), exigindo tomografia e avaliação cirúrgica urgente.
• –PBE versus Bacterascite: a contagem de neutrófilos separa os dois — bacterascite tem neutrófilos < 250/mm³ com cultura positiva, não exigindo tratamento imediato se o paciente estiver assintomático.
• –Indicação de albumina na PBE: a pegadinha reside no paciente que não tem insuficiência renal evidente (creatinina normal), mas possui bilirrubina total ≥ 4,0 mg/dL, o que isoladamente já fecha o critério para albumina em D1 e D3.