O que decide a resposta

"Parto prematuro às 26 semanas e abortos com 18 e 15 semanas." O histórico de três perdas gestacionais consecutivas no segundo trimestre/prematuridade extrema define a indicação clássica de cerclagem por história (baseada na anamnese), realizada profilaticamente entre 12 e 14 semanas, associada ao uso de progesterona natural micronizada.

Raciocínio clínico

O caso traz uma paciente com três perdas gestacionais espontâneas no segundo trimestre ou parto pré-termo extremo (15, 18 e 26 semanas). Esse histórico clínico preenche com folga os critérios para insuficiência istmocervical (IIC), na qual a falência mecânica do colo leva a dilatações indolores e partos antes da viabilidade ou muito precoces.

A cerclagem indicada pela história dispensa a presença de colo curto no momento: ela é programada exatamente para a transição do primeiro para o segundo trimestre, entre 12 e 14 semanas, após confirmação de vitalidade e ausência de malformações pela morfológica de primeiro trimestre. A medição do colo de 35 mm às 12 semanas não anula essa indicação, pois a incompetência do colo costuma se manifestar clinicamente a partir de 16 a 24 semanas.

Antibioticoterapia empírica não tem respaldo científico nessa situação: não há infecção ativa documentada e o ultrassom descartou expressamente a presença de sludge (lama) amniótico. A conduta isolada com progesterona seria insuficiente para quem possui história tão evidente de perdas por falência mecânica cervical.

Por que acontece

Na incompetência istmocervical, alterações congênitas ou adquiridas no colágeno e na musculatura do estroma cervical impedem o colo de suportar o aumento progressivo de peso da cavidade uterina no segundo trimestre. Sem as contrações do trabalho de parto verdadeiro, o colo se esvai e dilata de forma indolor, expondo as membranas ovulares à flora vaginal e desencadeando ruptura ou parto.

Conduta

Realização de cerclagem uterina eletiva (técnicas de McDonald ou Shirodkar) por volta de 12 a 14 semanas de gestação, em conjunto com progesterona vaginal (200 mg/dia à noite), mantida até 34 a 36 semanas, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

Não postergar o procedimento para aguardar encurtamento do colo em ultrassonografias seriadas quando a paciente já tem três antecedentes de perda no segundo trimestre: a cerclagem de emergência ou por colo já dilatado tem taxas de sucesso muito inferiores à eletiva. Também não prescrever antibioticoterapia profilática sem corioamnionite ou cultura positiva.

Como isso cai nas provas

Cerclagem por história se confunde com cerclagem guiada por ultrassom:

• –Cerclagem guiada por ultrassom: indicada na paciente com história de parto prematuro prévio que, no seguimento seriado entre 16 e 24 semanas, apresenta comprimento cervical ≤ 25 mm.
• –Cerclagem por história: indicada antes de o colo encurtar, entre 12 e 14 semanas, para pacientes com histórico típico de IIC (≥ 3 perdas de segundo trimestre ou partos prematuros extremos indolores).

Progesterona isolada se confunde com progesterona associada a cerclagem:

• –Progesterona isolada: padrão para colo curto (≤ 25 mm) em paciente sem antecedente de parto prematuro, ou para paciente com 1 parto pré-termo isolado com colo preservado. Quando há história inequívoca de incompetência istmocervical, associa-se a intervenção cirúrgica.