Homem, 43a, encontrado em sua casa pelos familiares, desacordado e ao lado de embalagens vazias e de comprimidos. Tem antecedente de uso de drogas ilícitas e etilismo. Exame físico: letárgico, abertura ocular à estimulo doloroso; balbucia palavras quando estimulado; localiza a dor; olhos: miose bilateral. O TRATAMENTO É:
O flumazenil reverte benzodiazepínicos, mas não reverte a síndrome opioide sugerida pela miose acentuada; seu uso empírico em coma desconhecido é contraindicado pelo risco de desencadear convulsões.
A fisostigmina é um inibidor da acetilcolinesterase reservado para a síndrome anticolinérgica pura grave, que se manifesta com midríase, hipertermia, retenção urinária e pele seca, oposto do quadro apresentado.
Tiamina e glicose são utilizadas no coma associado ao etilismo para prevenir e tratar a encefalopatia de Wernicke e hipoglicemia, mas não atuam como antídoto para a intoxicação por opioides indicada pela miose bilateral.
A naloxona é o antagonista opioide de escolha para reverter a depressão de sistema nervoso central e a miose decorrentes da intoxicação exógena por agonistas opioides.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Letárgico" associado a "olhos: miose bilateral" em paciente com antecedente de uso de drogas ilícitas e encontrado desacordado. A combinação de rebaixamento do nível de consciência e pupilas puntiformes define a síndrome opioide, cuja conduta imediata e específica é o uso de naloxona.
Raciocínio clínico
A abordagem do coma de etiologia desconhecida no pronto-socorro exige a identificação rápida das toxíndromes. O paciente apresenta depressão neurológica associada a miose bilateral simétrica, o que aponta diretamente para intoxicação exógena por agonistas opioides.
No diagnóstico diferencial, a intoxicação por benzodiazepínicos causa sedação e rebaixamento sensorial, mas habitualmente cursa com pupilas de diâmetro normal ou médio e reflexos preservados. A intoxicação aguda por álcool também deprime o sistema nervoso central, porém não produz miose puntiforme de forma isolada. A síndrome anticolinérgica, por sua vez, cursa com o oposto: midríase, pele seca, rubor e taquicardia.
Identificada a toxindrome opioide, o teste terapêutico e tratamento definitivo da depressão respiratória/neurológica é a administração do antagonista específico dos receptores opioides.
Por que acontece
Os opioides atuam nos receptores centrais µ (mu) no tronco encefálico. A ativação desses receptores no núcleo de Edinger-Westphal desinibe a via parassimpática pupilar, gerando estimulação colinérgica contínua do esfíncter da íris, o que produz a miose bilateral puntiforme.
Conduta
Administração de naloxona, preferencialmente por via intravenosa (ou intramuscular/intranasal caso não haja acesso venoso imediato), conforme as diretrizes de suporte avançado de vida e toxicologia da American Heart Association (AHA 2020) e do Ministério da Saúde.
A dose inicial recomendada em pacientes com ventilação espontânea preservada, mas com nível de consciência deprimido, é de 0,04 a 0,4 mg IV, titulada a cada 2 a 3 minutos até restabelecer drive ventilatório seguro e reversão da sedação excessiva. O objetivo do tratamento não é acordar o paciente por completo de forma abrupta, mas sim garantir a permeabilidade das vias aéreas e a frequência respiratória adequada, evitando precipitar uma síndrome de abstinência aguda grave.
Não utilizar flumazenil rotineiramente em pacientes em coma indiferenciado ou com história de abuso de substâncias, pelo alto risco de precipitar estado de mal epiléptico refratário se houver coingestão de pró-convulsivantes ou dependência crônica de benzodiazepínicos.
Como isso cai nas provas
Intoxicação por benzodiazepínicos: compartilha a depressão do sistema nervoso central, mas mantém pupilas com diâmetro normal ou fotorreagentes, sem a miose puntiforme típica dos opioides.
Intoxicação etílica aguda com hipoglicemia: cursa com rebaixamento e hálito etílico, mas a diferenciação se dá pela aferição da glicemia capilar à beira do leito e pela ausência de resposta à naloxona.
Para memorizar
- –Depressão do sensório + depressão respiratória + miose bilateral = síndrome opioide
- –Antídoto específico da toxindrome opioide = naloxona
- –Titular naloxona em doses baixas (0,04 a 0,4 mg IV) para resgatar ventilação sem deflagrar crise de abstinência abrupta
- –Flumazenil é contraindicado no coma por substância desconhecida pelo risco de convulsão
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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