Mulher, 55a, procura atendimento médico por alteração de exames de rotina. Mamografia: nódulo na mama esquerda, irregular e microlobulado, medindo 18mm. Ultrassonografia: nódulo hipoecóico, irregular e microlobulado, BIRADS® 5. A CONDUTA É:
A PAAF fornece apenas análise citológica, incapaz de diferenciar tumor in situ de invasor e inadequada para a avaliação imuno-histoquímica completa.
A biópsia de fragmento com agulha grossa (core biopsy) guiada por ultrassom é o método padrão-ouro para o diagnóstico histológico de nódulos sólidos suspeitos.
A biópsia incisional aberta é um procedimento invasivo em desuso como primeiro passo diagnóstico, superada pelos métodos percutâneos com agulha.
A excisão cirúrgica com exame de congelação imediato não deve ser o passo inicial; o diagnóstico e a imuno-histoquímica devem ser pré-operatórios para o planejamento oncológico adequado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Nódulo hipoecóico, irregular e microlobulado, BIRADS® 5." Toda lesão BI-RADS 5 tem risco de malignidade ≥ 95% e exige diagnóstico histopatológico pré-operatório; como a lesão é sólida e visível ao ultrassom, o método de escolha inicial é a biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy).
Raciocínio clínico
Uma lesão classificada como BI-RADS 5 impõe confirmação tecidual antes de qualquer intervenção cirúrgica definitiva. O objetivo nesta fase é obter tecido suficiente para análise histológica e avaliação de perfil imuno-histoquímico (receptores hormonais, HER-2 e Ki-67).
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) fornece apenas citologia. Ela não diferencia carcinoma in situ de carcinoma invasor, além de não permitir imuno-histoquímica completa de forma confiável. Por isso, a citologia foi amplamente superada pelas biópsias com agulha em lesões sólidas suspeitas.
As biópsias cirúrgicas (incisional ou excisional com congelação) foram abandonadas como primeiro passo diagnóstico. Abordar cirurgicamente uma lesão sem diagnóstico tecidual prévio e sem estadiamento adequado aumenta a morbidade, dificulta o planejamento do tratamento cirúrgico (conservador versus mastectomia) e impossibilita a indicação de terapia neoadjuvante quando indicada.
Por que acontece
A core biopsy obtém cilindros de parênquima mamário preservando a arquitetura tecidual, o que permite ao patologista demonstrar invasão da membrana basal e realizar a reação imuno-histoquímica. Já a PAAF apenas aspira células soltas, impedindo a distinção entre invasão estromal e confinamento ductal/lobular.
Conduta
Biópsia percutânea por agulha grossa guiada por ultrassonografia (core biopsy), retirando de 3 a 5 fragmentos representativos da lesão, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).
A mamotomia (biópsia a vácuo) é reservada preferencialmente para microcalcificações suspeitas guiadas por estereotaxia ou quando a core biopsy resulta inconclusiva.
Não indicar biópsia cirúrgica aberta como método diagnóstico inicial nem realizar congelação intraoperatória para definir conduta em nódulo palpável ou visível ao método de imagem sem diagnóstico prévio.
Como isso cai nas provas
PAAF versus core biopsy: a PAAF ainda tem papel consolidado no esvaziamento de cistos dolorosos/inflamatórios ou na avaliação de linfonodos axilares suspeitos, mas perde para a core biopsy em nódulos sólidos suspeitos (BI-RADS 4 e 5) por não definir invasão de membrana basal nem garantir painel imuno-histoquímico.
Core biopsy versus mamotomia: a mamotomia é o método percutâneo de escolha para microcalcificações suspeitas (estereotaxia), enquanto a core biopsy guiada por ultrassom é o método padrão e de menor custo para nódulos sólidos visíveis à ultrassonografia.
Para memorizar
- –BI-RADS 4 e 5: investigação histopatológica obrigatória
- –Nódulo sólido suspeito à ultrassonografia = core biopsy guiada por USG
- –PAAF não diferencia lesão in situ de lesão invasora e não serve para nódulo sólido
- –Mamotomia é o padrão para microcalcificações por estereotaxia
- –Diagnóstico tecidual e imuno-histoquímico sempre antes da cirurgia definitiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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