O que decide a resposta

"A dequitação ocorreu após 60 minutos e, nesse momento, iniciou sangramento abundante via vaginal." O terceiro período do parto durou 60 min, contra o limite fisiológico de 30 min para retenção placentária, apontando para a combinação clássica de atonia uterina e retenção de restos ovulares após macrossomia fetal (4.100 g) e multiparidade. A abordagem inicial obrigatória envolve manobras mecânicas, uterotônicos, ácido tranexâmico e revisão da cavidade uterina.

Raciocínio clínico

O diagnóstico é de hemorragia pós-parto (HPP) primária associada a sinais de instabilidade hemodinâmica inicial: frequência cardíaca de 115 bpm e pressão sistólica de 108 mmHg geram um índice de choque de 1,06, contra o ponto de corte de > 0,9, que já indica necessidade de ressuscitação vigorosa e intervenção imediata.

Na investigação etiológica pelos 4 Ts:

• –Trauma: canal de parto já revisado e íntegro, o que afasta lacerações de trajeto.
• –Inversão uterina: descartada pela ausência de dor intensa súbita, massa palpável no canal vaginal ou ausência de fundo uterino ao exame abdominal, o que anula a indicação da manobra de Taxe.
• –Tônus e Tecido: a sobredistensão uterina pelo feto de 4.100 g e a dequitação prolongada (60 min) apontam diretamente para atonia uterina associada a restos placentários retidos.

A sequência terapêutica imediata deve ser simultânea: massagem bimanual externa (Hamilton), fármacos uterotônicos, antifibrinolítico e exploração da cavidade (curagem ou curetagem) para remoção de coágulos e cotilédones retidos.

Por que acontece

A hemostasia puerperal fisiológica depende da contração miometrial vigorosa ("ligaduras vivas de Pinard"), que comprime os vasos espiralados no sítio de inserção placentária. Restos ovulares retidos ou a exaustão muscular por sobredistensão impedem essa contração mecânica, mantendo os leitos vasculares abertos e gerando sangramento de alto volume em poucos minutos.

Conduta

A abordagem da hemorragia pós-parto por atonia e retenção placentária segue o protocolo da FEBRASGO 2024 e do Ministério da Saúde:

Medidas farmacológicas e mecânicas imediatas:

• –Massagem uterina bimanual contínua.
• –Ocitocina: 5 UI em bolus lento (IV) seguido de infusão contínua de 20 a 40 UI em 500 mL de soro a 125-250 mL/h. Se refratário, associar metilergonovina 0,2 mg IM (se sem contraindicações hipertensivas) e misoprostol 800 mcg retal/oral.
• –Ácido tranexâmico: 1 g IV infundido em 10 a 20 minutos, administrado idealmente dentro das primeiras 3 horas do sangramento; pode-se repetir uma segunda dose de 1 g após 30 minutos se a hemorragia persistir.
• –Curagem e curetagem sob analgesia/anestesia para esvaziamento completo de coágulos e fragmentos placentários.

Procedimentos cirúrgicos como a sutura hemostática de B-Lynch ou balão de tamponamento intrauterino são reservados para falha do manejo clínico inicial e esvaziamento uterino, não devendo ser a primeira escolha antes dessas medidas.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as etiologias de hemorragia puerperal depende da história do parto e do exame pélvico:

• –Inversão uterina aguda: confunde-se pelo sangramento maciço e choque desproporcional, mas se separa pela palpação de massa em "fundo de sino" na vagina e ausência do fundo uterino no abdome superior — situação exclusiva que demanda a manobra de Taxe ou Johnson.
• –Laceração de trajeto genital: confunde-se com atonia pelo sangramento volumoso imediato, mas se separa pelo útero rigorosamente contraído e presença de solução de continuidade na inspeção sob valvas.
• –Hematoma puerperal: confunde-se com complicações hemorrágicas, mas se separa pela dor perineal excruciante, abaulamento violáceo e ausência de sangramento exteriorizado expressivo.