O que decide a resposta

"Perda urinária precedida de urgência há 3 anos", sem melhora com medidas comportamentais, associada a antecedente de "glaucoma" e uso de "colírio de pilocarpina". A perda com urgência define incontinência urinária de urgência (bexiga hiperativa), cuja segunda linha é farmacológica; a presença de glaucoma contraindica formalmente os anticolinérgicos e impõe o uso de um agonista beta-3 adrenérgico.

Raciocínio clínico

O quadro é de síndrome da bexiga hiperativa com incontinência de urgência: polaciúria (9 vezes ao dia), noctúria e urge-incontinência. O exame físico afasta incontinência de esforço ao demonstrar ausência de perda à manobra de Valsalva e ausência de distopias genitais.

A primeira linha terapêutica (medidas comportamentais e fisioterapia do assoalho pélvico) já foi realizada sem sucesso. O passo seguinte é a terapia medicamentosa.

A classe tradicional de primeira escolha farmacológica seria a dos antimuscarínicos/anticolinérgicos (como oxibutinina, darifenacina ou solifenacina). Contudo, o antecedente de glaucoma — reforçado pelo uso de pilocarpina, um miótico típico do manejo de glaucoma de ângulo fechado — representa contraindicação absoluta ao bloqueio colinérgico, restando a mirabegrona (agonista beta-3) como a escolha oral segura.

Por que acontece

A estimulação dos receptores beta-3 adrenérgicos na musculatura lisa do detrusor ativa a adenilil ciclase e eleva o AMP cíclico intracelular, promovendo relaxamento detrusoriano e aumentando a capacidade de armazenamento vesical. Como não antagoniza receptores muscarínicos oculares (M3), o fármaco não induz midríase nem fecha o ângulo iridocorneano, tornando-se seguro no paciente com glaucoma.

Conduta

Prescrição de mirabegrona 25 mg a 50 mg via oral, uma vez ao dia, associada à manutenção das orientações comportamentais, conforme as diretrizes da FEBRASGO e da Associação Americana de Urologia (AUA 2024).

Evitar terminantemente anticolinérgicos orais pelo risco de desencadear crise de glaucoma agudo por bloqueio pupilar. Tratamentos cirúrgicos anti-incontinência, como slings ou colpossuspensão retropúbica (Burch), não devem ser indicados, pois são desenhados exclusivamente para hipermobilidade uretral na incontinência de esforço e podem agravar sintomas de urgência.

Como isso cai nas provas

• –Incontinência de esforço contra incontinência de urgência: a perda associada a tosse, espirro ou manobra de Valsalva sem urgência direciona para sling, enquanto a perda precedida por desejo miccional súbito e inadiável sem perda ao esforço direciona para tratamento clínico da bexiga hiperativa.
• –Anticolinérgico contra agonista beta-3 adrenérgico: ambos tratam a bexiga hiperativa refratária ao tratamento comportamental, mas a presença de glaucoma de ângulo fechado, arritmias graves ou constipação refratária contraindica os anticolinérgicos e elege o beta-3.