O que decide a resposta

"Parto cesárea por apresentação pélvica" somado a "assimetria de pregas glúteas, limitação da abdução da articulação do quadril esquerdo" e dificuldade para abrir as pernas na troca de fraldas aos 3 meses de vida fecham o diagnóstico de displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ).

A apresentação pélvica e o sexo feminino são os principais fatores de risco clássicos da condição, e a limitação da abdução é o sinal mais sensível no exame físico a partir dos 2 a 3 meses de idade.

Raciocínio clínico

Nos primeiros dias e semanas de vida, a frouxidão capsular permite a realização das manobras de instabilidade: Ortolani (reduz o quadril luxado) e Barlow (provoca a luxação do quadril instável). Conforme a criança atinge 2 a 3 meses, ocorre encurtamento adaptativo da musculatura adutora e capsular; as manobras dinâmicas tornam-se negativas e o sinal semiológico marcante passa a ser a limitação da abdução do quadril afetado.

A assimetria de pregas glúteas e a queixa materna de rigidez ou dificuldade para abduzir as pernas ao trocar fraldas corroboram o diagnóstico.

No diagnóstico diferencial:

• –Artrogripose: causa contraturas articulares congênitas e múltiplas (não restritas a um único quadril), com deformidades simétricas e graves em membros superiores e inferiores presentes desde o nascimento.
• –Sequela de tocotraumatismo: manifesta-se no período neonatal imediato com pseudoparalisia, choro à mobilização e edema/dor local por fratura de fêmur ou clavícula, não com contratura isolada de adutores que se instala ao longo de meses.
• –Epifisiolistese proximal da cabeça femoral: doença típica da pré-adolescência e adolescência (faixa de 10 a 16 anos), frequentemente associada ao sobrepeso/obesidade.

Por que acontece

A perda da concentricidade entre a cabeça femoral e o acetábulo leva à subluxação ou luxação da cabeça do fêmur superior e posteriormente. Com o passar das semanas, a musculatura adutora se contrai e encurta secundariamente à posição anômala, restringindo a abertura do membro e aprofundando as pregas cutâneas pelo encurtamento relativo da coxa.

Conduta

O método de imagem de escolha para confirmar e classificar a lesão aos 3 meses é a ultrassonografia do quadril (método de Graf), uma vez que o núcleo de ossificação da cabeça femoral ainda é predominantemente cartilaginoso.

O tratamento inicial padrão-ouro para lactentes com menos de 6 meses é a órtese dinâmica de abdução com o suspensório de Pavlik, mantendo flexão entre 90-100° e abdução moderada contínua, com taxa de sucesso superior a 90% (segundo as diretrizes da American Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica).

Não se deve solicitar radiografia de bacia como primeiro exame nessa idade (reservada para maiores de 4 a 6 meses, quando há ossificação suficiente da cabeça femoral) nem indicar redução cirúrgica de imediato sem antes tentar o tratamento conservador com órtese.

Como isso cai nas provas

Doenças do quadril na infância costumam ser cobradas por faixa etária e achados ao exame físico:

• –Epifisiolistese: acomete adolescentes (10 a 14 anos), tipicamente meninos obesos, que chegam com claudicação e rotação externa obrigatória à flexão do quadril.
• –Doença de Legg-Calvé-Perthes: necrose avascular da cabeça femoral, típica da faixa de 4 a 8 anos, cursando com dor insidiosa e claudicação indolente.
• –Sinovite transitória do quadril: acomete crianças de 3 a 8 anos após infecção de vias aéreas superiores, com quadro autolimitado e sem sinais sistêmicos graves.