O que decide a resposta

"Tosse de “cachorro” que piorou esta noite" somada a pródromos virais e "estridor inspiratório aos esforços" em um lactente de 18 meses define laringotraqueíte viral aguda (crupe viral). O agente etiológico responsável pela grande maioria desses quadros é o vírus Parainfluenza (especialmente o tipo 1).

Raciocínio clínico

O quadro reúne a evolução típica do crupe: pródromos catarrais com febre baixa e coriza por 48 horas, seguidos pelo início abrupto de tosse ladrante (tosse de cachorro), rouquidão e estridor de predomínio noturno, associados a sinais de desconforto respiratório alto (retração de fúrcula e tiragem).

No diagnóstico diferencial de obstrução de via aérea alta na infância:

• –Epiglotite aguda: afasta-se pela ausência de toxemia, ausência de sialorreia e presença da tosse ladrante (que não faz parte da epiglotite).
• –Traqueíte bacteriana: afasta-se porque a criança não tem aspecto séptico nem secreção purulenta abundante em vias aéreas.
• –Aspiração de corpo estranho: afasta-se pela presença clara de pródromos infecciosos (febre e coriza há 2 dias), enquanto o corpo estranho surge de forma súbita em criança previamente hígida.

Por que acontece

A infecção viral compromete a mucosa da região subglótica, a porção mais estreita da via aérea infantil, delimitada pela cartilagem cricoide. Como esse anel cartilaginoso é rígido e inextensível, cada milímetro de edema intraluminal reduz drasticamente o diâmetro da via aérea, gerando fluxo aéreo turbulento (estridor inspiratório) e vibração anômala das pregas vocais edemaciadas (tosse ladrante).

Conduta

O manejo recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) baseia-se na gravidade do desconforto:

Corticosteroide para todos os casos: dexametasona 0,15 a 0,6 mg/kg por via oral (dose máxima de 10 mg a 16 mg), em dose única. Como nosso paciente apresenta desconforto respiratório aos esforços com tiragens, associa-se a nebulização com adrenalina 1:1.000 (0,5 mL/kg, máximo de 5 mL) sem diluição, mantendo observação por pelo menos 2 a 3 horas devido ao risco de efeito rebote.

Não manipular a orofaringe com abaixador de língua desnecessariamente e evitar procedimentos que aumentem a agitação da criança, pois o choro aumenta o consumo de oxigênio e piora a resistência da via aérea.

Como isso cai nas provas

• –Epiglotite aguda: separa-se do crupe pela ausência de tosse ladrante, presença de sialorreia marcante, postura em tripé e toxemia grave.
• –Traqueíte bacteriana: separa-se por não responder à nebulização com adrenalina e evoluir com febre alta e toxemia após quadro inicial indistinguível do crupe.
• –Aspiração de corpo estranho: separa-se pela história de engasgo súbito e ausência de pródromos virais ou febre.