O que decide a resposta

"Menino, 3a, é trazido ao Pronto Socorro por dor no membro inferior direito e dificuldade para deambular há 1 dia. Nega febre. Antecedente familiar: irmão com quadro de resfriado há 10 dias." A tríade de menino pré-escolar (3 a 8 anos), início agudo de claudicação sem febre e histórico viral recente fecha o diagnóstico de sinovite transitória do quadril.

Raciocínio clínico

A claudicação na infância exige separar emergência infecciosa de afecções benignas e autolimitadas.

O principal diferencial que precisa ser descartado de imediato é a artrite séptica do quadril. Os critérios de Kocher auxiliam nessa diferenciação: febre > 38,5°C, recusa completa em apoiar o membro, leucocitose > 12.000/mm³ e VHS > 40 mm/h. Nosso paciente não tem febre, tolera amplitude articular parcial (embora dolorosa e limitada na extensão e rotações) e apresenta sinais vitais normais, o que torna a artrite séptica muito improvável.

A Doença de Legg-Calvé-Perthes incide tipicamente em meninos um pouco mais velhos (4 a 8 anos), mas tem curso insidioso e arrastado, com semanas a meses de claudicação indolor ou pouco dolorosa, diferente da instalação em 24 horas vista aqui.

A Febre Reumática se manifesta como poliartrite migratória de grandes articulações periféricas (joelhos, tornozelos), com pródromo de faringoamigdalite estreptocócica, não resfriado comum, além de exigir febre alta. Já a Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é um diagnóstico de exclusão que exige persistência da sinovite por no mínimo 6 semanas.

Por que acontece

Trata-se de uma inflamação asséptica e transitória da membrana sinovial da articulação coxofemoral, mediada por complexos imunes ou resposta inflamatória pós-infecciosa após infecção viral de vias aéreas superiores. O edema e a produção discreta de líquido sinovial aumentam a pressão intracapsular, levando a criança a posicionar o quadril em flexão e rotação externa para maximizar o volume articular e aliviar a dor.

Conduta

O tratamento é conservador e de suporte: repouso relativo e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por via oral, como o ibuprofeno (10 mg/kg/dose a cada 6-8 horas) por 5 a 7 dias, conforme a diretriz da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS).

A melhora costuma ocorrer em 24 a 48 horas, com resolução completa em 1 a 2 semanas. Não se deve prescrever antibioticoterapia empírica nem realizar punção articular se a probabilidade pré-teste de artrite séptica for muito baixa (ausência de febre, bom estado geral e critérios de Kocher negativos), pois são intervenções invasivas desnecessárias.

Como isso cai nas provas

Artrite séptica do quadril: a separação é feita pelos critérios de Kocher; a artrite séptica cursa com febre > 38,5°C, recusa total à marcha e sinais sistêmicos de toxemia, exigindo punção imediata e artrotomia de urgência.

Doença de Legg-Calvé-Perthes: separa-se pelo tempo de evolução; a osteonecrose da cabeça femoral é insidiosa (semanas a meses) e tem radiografia inicial com alteração na densidade/achatamento da epífise femoral, enquanto a sinovite tem radiografia normal e início agudo.

Epifisiólise proximal do fêmur (escorregamento epifisário): separa-se pela faixa etária e biotipo; acomete adolescentes (10 a 14 anos), com sobrepeso/obesidade, gerando dor no quadril ou dor referida no joelho.