O que decide a resposta

"Aumento das regurgitações e parece estar sempre com fome", associado à "diminuição da diurese e das evacuações" e ganho de 10g/dia no último mês (contra o mínimo esperado de 25-30g/dia nessa faixa etária). Esse conjunto em lactente de 60 dias levanta a hipótese de estenose hipertrófica de piloro, e o método de escolha para confirmar o diagnóstico é a imagem.

Raciocínio clínico

Um menino no segundo mês de vida com vômitos pós-mamada imediatos, perda de ritmo de diurese e evacuação, abdome distendido e voracidade alimentar contínua apresenta o quadro típico de uma obstrução ao esvaziamento gástrico.

O refluxo gastroesofágico fisiológico não justifica esse quadro: o lactente que apenas regurgita ("regurgitador feliz") mantém curva ponderal ascendente adequada e não reduz excretas. Do mesmo modo, falha na técnica alimentar não provocaria vômitos imediatos incoercíveis com diminuição expressiva da diurese e ganho de peso tão deficiente em quem vinha bem em seio exclusivo.

A infecção do trato urinário pode provocar irritabilidade e estagnação do peso, mas não explica a fome voraz com regurgitação mecânica logo após as mamadas. O diagnóstico a ser investigado com urgência é a estenose de piloro, e o exame confirmatório de primeira linha é a ultrassonografia de abdome.

Por que acontece

A hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares do piloro causam estenose do canal gástrico de saída. Com a luz quase ocluída, o leite ingerido não progride para o duodeno; a musculatura gástrica tenta vencer a barreira e acaba ejetando o conteúdo para o esôfago, enquanto a privação de calorias e água mantém o lactente faminto, desidratado e oligúrico.

Conduta

Indicar ultrassonografia de abdome para avaliação da anatomia pilórica. Os parâmetros ultrassonográficos confirmatórios de estenose hipertrófica de piloro são espessura da musculatura pilórica ≥ 3 mm e comprimento do canal pilórico ≥ 14 mm, conforme o consenso do Colégio Brasileiro de Radiologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Se confirmada a doença, a cirurgia definitiva é a piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt. Antes de levar o paciente ao centro cirúrgico, é mandatório colher gasometria e eletrólitos para corrigir a desidratação e a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica; operar sem corrigir o distúrbio hidroeletrolítico eleva expressivamente o risco de apneia no pós-anestésico.

Como isso cai nas provas

Doença do refluxo gastroesofágico: compartilha as regurgitações frequentes, mas a criança ganha peso de forma satisfatória e não apresenta fome voraz contínua ou abdome superior em distensão gástrica.

Obstrução intestinal neonatal baixa por atresia duodenal ou má rotação: manifesta-se nos primeiros dias de vida com vômitos biliosos, enquanto a estenose hipertrófica de piloro tem início entre a 3ª e a 8ª semana e produz vômitos puramente gástricos, não biliosos.

Intussuscepção intestinal: surge mais tardiamente (pico entre 5 e 9 meses), cursa com dor abdominal paroxística em cólica intensa, palidez e fezes com aspecto de "geleia de framboesa", e não com vômitos pós-prandiais associados a apetite preservado.