O que decide a resposta

"Sempre no mesmo horário, por volta de meio dia e melhora ao longo do dia" associado a "irmão de 5 anos em tratamento de epilepsia" e ao achado de "nistagmo bilateral, (...) marcha de base alargada". A flutuação diária no mesmo horário, somada ao acesso facilitado a fármacos anticonvulsivantes no domicílio e à síndrome cerebelar/sedativa aguda, fecha o diagnóstico de intoxicação exógena.

Raciocínio clínico

Adolescente que desenvolve episódios diários e autolimitados de sonolência, ataxia e nistagmo bilateral. A regularidade do horário aponta para um evento desencadeante recorrente — tipicamente a ingestão medicamentosa acidental ou voluntária (por exemplo, no horário em que o irmão recebe a medicação ou no intervalo escolar).

No diagnóstico diferencial, tumor de fossa posterior (cerebelo) produz sintomas progressivos ao longo de semanas ou meses, frequentemente associados a sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia matinal e vômitos em jato), sem melhora espontânea diária.

Epilepsia não se manifesta com episódios diários prolongados de ataxia e nistagmo com resolução espontânea à tarde sem crises convulsivas evidentes.

Transtorno somatoforme/conversivo é descartado pela presença de achados objetivos do exame neurológico que não são passíveis de simulação voluntária, como o nistagmo bilateral e a taquicardia.

Por que acontece

Fármacos anticonvulsivantes comuns na infância (como fenitoína, carbamazepina ou benzodiazepínicos) atuam modulando canais de sódio voltagem-dependentes ou potencializando a transmissão gabaérgica. Em níveis supraterapêuticos, deprimem o córtex cerebelar e os núcleos vestibulares, gerando ataxia de marcha e nistagmo, além de deprimirem o sistema reticular ativador ascendente, causando sonolência e desorientação transitórias conforme a curva farmacocinética do agente ingerido.

Conduta

Garantir suporte clínico com avaliação da via aérea, respiração e circulação (ABC), glicemia capilar e monitorização contínua. Solicitar painel toxicológico e dosagem sérica de anticonvulsivantes (níveis de carbamazepina, fenitoína ou ácido valproico, conforme a prescrição usada pelo irmão).

Não indicar neuroimagem de urgência ou punção lombar antes de afastar a etiologia tóxica evidente pela história.

Após a estabilização e confirmação diagnóstica, é mandatória a avaliação pelo serviço de psicologia e psiquiatria infantojuvenil para diferenciar ingestão acidental de tentativa de autoextermínio, além de orientar a família quanto ao armazenamento seguro de medicamentos no domicílio.

Como isso cai nas provas

Tumor de sistema nervoso central: separado pelo padrão temporal; neoplasias produzem déficit neurológico persistente e progressivo ao longo de semanas a meses, com hipertensão intracraniana, enquanto a intoxicação medicamentosa tem início agudo e curso flutuante.

Transtorno conversivo: separado pela presença de sinais neurológicos objetivos; nistagmo verdadeiro não pode ser reproduzido intencionalmente nem decorre de mecanismos somatoformes.