O que decide a resposta

"PARA INICIAR O PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA É NECESSÁRIO QUE:". A abertura exige o cumprimento estrito dos pré-requisitos antes de qualquer teste: lesão encefálica irreversível conhecida, ausência de fatores confundidores e período mínimo de 6 horas de tratamento e observação hospitalar (ou ≥ 24 horas se a causa for encefalopatia pós-anóxia), conforme a Resolução CFM nº 2.173/2017.

Raciocínio clínico

Para abrir o protocolo de morte encefálica (ME), o primeiro passo nunca é o exame reflexo nem o teste de apneia, e sim checar se os pré-requisitos formais foram cumpridos. As condições incluem estabilidade hemodinâmica (PAM ≥ 65 mmHg ou PAS ≥ 100 mmHg), temperatura corporal > 35 °C, saturação de O₂ > 94%, ausência de distúrbios metabólicos graves e ausência de sedativos ou bloqueadores neuromusculares em ação (respeitando ao menos 4 a 5 meias-vidas).

Cumprida a observação mínima hospitalar de 6 horas para lesões primárias conhecidas (como o trauma cranioencefálico deste paciente), o protocolo clínico pode ser formalmente iniciado.

O intervalo entre os dois exames clínicos não impede o início do protocolo — ele é uma etapa subsequente que, para maiores de 2 anos, exige apenas 1 hora de intervalo. Médicos da equipe de transplante são expressamente proibidos de realizar os exames, e o teste de apneia visa documentar a ausência de drive ventilatório sob hipercapnia grave, exigindo elevação e não redução da PaCO₂.

Por que acontece

A exigência de observação prévia de 6 horas garante que intervenções agudas de suporte (como controle pressórico, oxigenação e drenagem cirúrgica) tiveram tempo para agir e que a perda das funções encefálicas decorre de lesão tecidual catastrófica irreversível, e não de colapso metabólico, hipotermia ou efeito farmacológico temporário.

Conduta

A determinação de morte encefálica no Brasil segue a Resolução CFM nº 2.173/2017 e a Lei nº 9.434/1997. Devem ser realizados dois exames clínicos por médicos diferentes (sendo pelo menos um especialista em medicina intensiva, neurologia, neurocirurgia ou emergência, ou capacitado por curso específico), com intervalo de 1 hora entre eles para pacientes acima de 2 anos.

É obrigatória a realização de um teste de apneia, comprovando ausência de movimentos respiratórios na presença de PaCO₂ ≥ 55 mmHg e acidose respiratória (pH < 7,30), além de um exame complementar gráfico comprovando ausência de perfusão encefálica (doppler transcraniano ou arteriografia), de atividade metabólica (cintilografia/SPECT) ou de atividade elétrica (eletroencefalograma).

Nenhum médico participante do diagnóstico de ME pode integrar a equipe de remoção ou transplante de órgãos. A notificação à Central de Notificação, Capacitação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) é compulsória logo após a confirmação.

Como isso cai nas provas

O tema costuma gerar confusão entre os parâmetros temporais da Resolução CFM antiga (1.480/1997) e da atual (2.173/2017):

• –Intervalo entre exames clínicos: na regra antiga era de 6 horas para adultos; na resolução vigente de 2017, caiu para 1 hora em qualquer paciente acima de 2 anos de idade.
• –Tempo de observação hospitalar prévia: costuma ser confundido com o intervalo entre os exames. A observação antes de abrir o protocolo é de no mínimo 6 horas para causas gerais e 24 horas para encefalopatia pós-anóxia.
• –Alvo da PaCO₂ no teste de apneia: a confusão ocorre entre valores normais (35 a 45 mmHg) e o limiar de estímulo bulbar máximo exigido no teste, que deve ser PaCO₂ ≥ 55 mmHg.