Homem, 63a, veio ao Pronto Socorro referindo dor abdominal em cólica e um episódio de evacuação com sangue vivo há 1 dia. Exame físico: PA= 130x80 mmHg, FC= 78bpm, FR= 14irpm, oximetria de pulso (ar ambiente)= 98%; abdome: plano, normotenso, sem visceromegalia e sem irritação peritoneal; toque retal: sem sangue em dedo de luva ou massa. Hematócrito= 36%, hemoglobina= 11,8g/dL, RNI= 1,02 e R= 0,97. Endoscopia digestiva alta: normal. A CONDUTA É:
A pesquisa de sangue oculto nas fezes é indicada no rastreamento de neoplasia colorretal em assintomáticos ou em anemia ferropriva sem causa aparente, não tendo papel no sangramento exteriorizado macroscópico.
O radiograma de abdome é útil na suspeita de pneumoperitônio por perfuração ou de obstrução intestinal mecânica, mas o abdome é normotenso, plano e sem irritação peritoneal.
Afastada a fonte alta pela EDA e com o paciente estável, a colonoscopia após preparo intestinal é o método padrão-ouro para localizar o sítio de hemorragia digestiva baixa e permitir terapêutica endoscópica.
A ultrassonografia de abdome avalia bem órgãos parenquimatosos sólidos e vias biliares, mas tem baixa acurácia para caracterizar lesões mucosas do trato gastrintestinal e sítios de sangramento da mucosa colônica.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Baixa
O que decide a resposta
"Evacuação com sangue vivo há 1 dia", paciente estável ("PA= 130x80 mmHg, FC= 78bpm") e "Endoscopia digestiva alta: normal". Em hemorragia digestiva baixa evidente com trato digestivo alto já descartado e estabilidade clínica, a colonoscopia é o exame de escolha inicial para diagnóstico e eventual hemostasia.
Raciocínio clínico
A exteriorização de sangue vivo pelo reto (hematoquezia ou enterorragia) impõe duas grandes suspeitas: sangramento originado abaixo do ligamento de Treitz (hemorragia digestiva baixa verdadeira) ou uma hemorragia digestiva alta volumosa com trânsito acelerado.
Como o exame físico revela estabilidade clínica perfeita e a endoscopia digestiva alta foi normal, a fonte alta está formalmente excluída. No trato baixo, em um homem de 63 anos com dor em cólica, as principais etiologias incluem doença diverticular, colite isquêmica, angiodisplasia e neoplasia colorretal.
Com o sangramento aparentemente autolimitado e paciente compensado, o passo seguinte obrigatório é a visualização direta da mucosa colônica por colonoscopia após preparo de cólon, descartando as opções cegas ou que avaliam apenas complicações perfurativas ou parenquimatosas.
Por que acontece
O sangue vivo retal decorre de perda vascular no cólon ou reto, onde não houve tempo ou ação do suco gástrico/enzimas para degradar a hemoglobina em hematina (que geraria melena).
A colonoscopia atua diretamente na visualização da topografia sangrante porque permite identificar a lesão ativa, o vaso visível ou o coágulo aderido, oferecendo via de acesso para intervenção mecânica, térmica ou injetável.
Conduta
Colonoscopia eletiva após preparo anterógrado com solução de polietilenoglicol (PEG) ou manitol, conforme as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2023) e da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).
Não se deve solicitar pesquisa de sangue oculto em quem teve sangramento macroscópico exteriorizado, pois o teste perde qualquer utilidade clínica. Também não se indica colonoscopia de urgência sem preparo adequado em paciente estável, sob risco elevado de perfuração e baixa taxa de identificação do sítio hemorrágico.
Como isso cai nas provas
- –Hemorragia digestiva alta volumosa: pode exteriorizar sangue vivo por via retal, mas cursa habitualmente com instabilidade hemodinâmica e alteração importante da relação ureia/creatinina (> 30-40), sendo definida pela EDA.
- –Hemorragia digestiva baixa instável refratária: o que separa da conduta deste caso é a pressão arterial; se houver choque refratário à infusão de cristaloides e hemoderivados, a indicação migra para angiotomografia ou arteriografia mesentérica, não para colonoscopia.
Para memorizar
- –Sangue vivo nas fezes + estabilidade + EDA normal = investigar cólon com colonoscopia
- –Sangramento macroscópico contraindica solicitar sangue oculto nas fezes
- –Paciente estável faz colonoscopia após preparo de cólon
- –Paciente chocado e refratário na hemorragia baixa vai para angio-TC ou arteriografia, nunca colonoscopia imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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