Homem, 22a, é trazido ao Pronto Socorro após queda do telhado. Exame físico: PA= 130x75 mmHg, FC= 84 bpm, FR= 16 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente)= 99%; neurológico: Escala de Coma de Glasgow= 15 e pupilas isofotorreagentes; membro superior esquerdo: deformidade e dor intensa na transição entre terço médio e distal do braço, com incapacidade de estender o punho e os dedos nas articulações metacarpofalângicas. O NERVO LESIONADO É:
A lesão do nervo ulnar afeta adução do polegar, músculos interósseos e flexão/extensão das falanges distais do 4º e 5º quirodáctilos (garra ulnar), sem comprometer a extensão dorsal do punho.
O nervo radial transita pela face posterolateral do úmero distal e inerva todos os músculos extensores do punho e das articulações metacarpofalângicas.
O nervo mediano controla os músculos flexores da face anterior do antebraço e a eminência tenar; sua lesão prejudica flexão dos quirodáctilos e oponência do polegar, não a extensão do punho.
O nervo musculocutâneo inerva o compartimento anterior do braço (bíceps braquial, braquial e coracobraquial), sendo responsável pela flexão do cotovelo e supinação.
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Comentário
Cirurgia › Fraturas Ósseas › Fraturas do Membro Superior
O que decide a resposta
"Incapacidade de estender o punho e os dedos nas articulações metacarpofalângicas" associada a "deformidade e dor intensa na transição entre terço médio e distal do braço". A perda da extensão de punho e dedos ("mão caída") aponta diretamente para o nervo radial, que tem trajeto íntimo com o úmero exatamente nessa região topográfica.
Raciocínio clínico
A topografia do trauma sugere fratura da diáfise umeral, especialmente do terço médio para o distal (fratura de Holstein-Lewis). O déficit motor de extensão do punho e das metacarpofalângicas é a apresentação clínica marcante da paralisia do nervo radial.
No diagnóstico diferencial do membro superior:
O nervo ulnar inerva a maioria dos músculos intrínsecos da mão e o flexor ulnar do carpo; sua lesão levaria à perda de adução do polegar, perda da pinça interóssea e postura em garra ulnar (hiperextensão metacarpofalângica com flexão interfalângica do 4º e 5º quirodáctilos), poupando a extensão do punho.
O nervo mediano inerva os flexores e pronadores do antebraço e a musculatura tenar; sua lesão causaria perda da pronação, perda de oponência do polegar e mão em bênção/símio ao tentar fechar o punho.
O nervo musculocutâneo inerva o compartimento anterior do braço (bíceps braquial, braquial e coracobraquial); sua lesão comprometeria a flexão do cotovelo e a sensibilidade da face lateral do antebraço.
Por que acontece
O nervo radial corre na goteira de torção do úmero e perfura o septo intermuscular lateral justamente na transição entre os terços médio e distal da diáfise. Nesse ponto anatômico de fixação relativa, fragmentos ósseos pontiagudos ou a tração do próprio desvio da fratura estiram, comprimem ou contundem o nervo, gerando neuropraxia transitória ou axonotmese.
Conduta
Nas fraturas fechadas da diáfise do úmero associadas à paralisia primária do nervo radial, a conduta inicial recomendada pelas diretrizes ortopédicas (AO Trauma) é o tratamento conservador da lesão neurológica, mantendo alinhamento ósseo com tala/órtese funcional (tipo Sarmiento). Mais de 85% a 90% dessas paralisias são neuropraxias que se recuperam espontaneamente em 3 a 6 meses.
Indica-se exploração cirúrgica de urgência se a fratura for exposta, se houver lesão vascular associada ou perda de pulso, ou se a paralisia do nervo radial surgir no pós-redução (paralisia secundária decorrente de encarceramento iatrogênico). Eletroneuromiografia de controle é solicitada após 3 a 4 semanas caso não haja sinal de reinervação.
Como isso cai nas provas
Lesões nervosas periféricas associadas a fraturas costumam gerar dúvida entre os três principais nervos do membro superior:
- –Nervo radial: queda do punho e perda da extensão dos dedos na fratura de diáfise de úmero.
- –Nervo ulnar: garra do 4º e 5º dedos e hipoestesia hipotênar na fratura do epicôndilo medial ou supracondiliana em flexão.
- –Nervo mediano: incapacidade de opor o polegar e hipoestesia nos três primeiros dedos na luxação do semilunar ou fratura supracondiliana em extensão.
Para memorizar
- –Fratura de terço médio/distal de úmero (Holstein-Lewis) = nervo radial
- –Lesão do radial = "mão caída" (incapacidade de estender punho e metacarpofalângicas)
- –Fratura fechada com paralisia primária = conduta conservadora inicial e observação
- –Recuperação espontânea ocorre em > 85% dos casos em 3 a 6 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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