O que decide a resposta

"Mulher, 70a, chega ao Pronto Socorro após queda da própria altura" em "uso de ácido acetilsalicílico 100mg/dia" com "Escala de Coma de Glasgow= 15". Dois fatores de alto risco para sangramento intracraniano silencioso impedem a alta imediata: idade ≥ 65 anos e uso de antiagregante plaquetário. Entre as opções dadas, a conduta mandatória é a observação clínica com monitorização neurológica seriada.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um traumatismo cranioencefálico leve (Glasgow 15). Apesar do exame neurológico sem déficits focais e pupilas normais, as regras de predição clínica de lesão intracraniana grave (como o Canadian CT Head Rule e o New Orleans Criteria) estratificam nossa paciente como alto risco de lesão intracraniana oculta exclusivamente pela idade (≥ 65 anos) e pelo uso contínuo de antiplaquetário (ácido acetilsalicílico).

A alta precoce (Alternativa B) é perigosa porque sangramentos venosos de baixa pressão podem se manifestar horas após o trauma. O radiograma de crânio (Alternativa A) é obsoleto para avaliar lesão encefálica e não afasta hemorragia. O antibiótico profilático sistêmico (Alternativa C) não tem indicação em suturas limpas de face. Portanto, mantê-la em observação clínica e vigilância no pronto-socorro é a conduta correta.

Por que acontece

O envelhecimento fisiológico cursa com atrofia cortical, que traciona e estira as veias em ponte corticais que drenam para o seio sagital superior. Pequenos traumas de baixa energia rompem facilmente essas veias fragilizadas, processo agravado pela inibição da agregação plaquetária pelo ácido acetilsalicílico, gerando hematoma subdural que pode demorar horas a dias para descompensar clinicamente.

Conduta

A conduta padrão-ouro em paciente idoso anticoagulado ou antiagregado com trauma craniano, segundo o ATLS 11ª edição e a Brain Trauma Foundation, inclui indicação de tomografia de crânio sem contraste e observação clínica por no mínimo 6 a 12 horas com reavaliação seriada da Escala de Coma de Glasgow e sinais de alarme neurológico.

Não realizar radiografia de crânio como substituto de tomografia computadorizada, pois ela não avalia parênquima cerebral nem espaço subdural/epidural. Não prescrever antibioticoterapia de rotina para ferimento cortocontuso facial simples suturado após antissepsia e desbridamento adequados.

Como isso cai nas provas

O TCE leve no idoso antiagregado ou anticoagulado costuma gerar confusão com:

• –TCE leve no adulto jovem sem fatores de risco: no jovem saudável sem perda de consciência, amnésia ou fratura palpável, a alta médica com orientações após período breve é a regra; no idoso (≥ 65 anos) ou em uso de antiagregante/anticoagulante, exige-se TC e/ou observação hospitalar.
• –Hematoma subdural agudo versus hematoma epidural: o hematoma epidural (ruptura da artéria meníngea média) costuma decorrer de trauma de alta energia em jovens com fratura de osso temporal e intervalo lúcido; o hematoma subdural (ruptura de veias em ponte) é típico de idosos e etilistas após traumas leves de repetição ou queda da própria altura.