Homem, 40a, procura atendimento médico referindo dor em andar superior do abdome, com irradiação para flancos, associada a náusea e vômitos. Antecedentes pessoais: etilismo há 15 anos, 1 garrafa de destilada/dia. Amilase= 854UI/L, Lipase= 378UI/L, AST= 308UI/L, ALT= 674UI/L. Ultrassonografia de abdome: colelitíase e coledocolitíase, sem dilatação de vias biliares extra- hepáticas. AS ALTERAÇÕES DA AMILASE E LIPASE ESTÃO ASSOCIADAS A:
A cirrose cursa com insuficiência hepática e hipertensão portal, não sendo a responsável direta pela elevação abrupta e significativa de amilase e lipase.
A colangite aguda é uma infecção bacteriana bacterêmica das vias biliares caracterizada pela tríade de Charcot (dor, icterícia e febre), não definindo a causa da hiperenzimemia pancreática observada.
A obstrução isolada do ducto cístico decorre de cálculo impactado no infundíbulo/cístico e leva à colecistite aguda, sem promover hipertensão no ducto de Wirsung.
O cálculo originado na vesícula migrou pelo colédoco até a ampola de Vater, causando obstrução à drenagem do ducto pancreático, o que precipita a pancreatite aguda e o consequente extravasamento de amilase e lipase.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Ultrassonografia de abdome: colelitíase e coledocolitíase" somada a "ALT= 674UI/L". A transaminase pirúvica bem acima do limiar de ALT ≥ 150 UI/L confirma a etiologia biliar da pancreatite aguda, na qual a passagem ou impactação do cálculo na ampola de Vater gera refluxo e obstrução do ducto pancreático, desencadeando a elevação enzimática.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta dor epigástrica irradiada para flancos, náuseas, vômitos e enzimas pancreáticas aumentadas mais de 3 vezes o limite superior, preenchendo os critérios de Atlanta para pancreatite aguda.
Embora exista histórico de etilismo pesado, a presença de coledocolitíase associada a uma ALT de 674 UI/L (muito superior à AST de 308 UI/L) define a etiologia biliar. A elevação de ALT > 150 UI/L nas primeiras 48 horas tem valor preditivo positivo superior a 95% para pancreatite litiásica.
A obstrução do ducto cístico isolada levaria a colecistite aguda, que cursa com sinal de Murphy positivo e sem elevação acentuada de lipase. A colangite aguda exigiria icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot), que não constam na história. A cirrose explicaria estigmas crônicos e alteração de função sintética, mas não o quadro inflamatório enzimático agudo.
Por que acontece
A impactação transitória ou persistente do cálculo na papila duodenal maior obstrui a desembocadura do ducto pancreático principal.
Essa oclusão eleva a pressão intraductal e bloqueia a exocitose dos grânulos de zimogênio nos ácinos pancreáticos, permitindo que a catepsina B ative o tripsinogênio em tripsina intracelular; a autodigestão acinar rompe as membranas e extravasa amilase e lipase para o interstício e para a corrente sanguínea.
Conduta
Ressuscitação volêmica guiada por metas com Ringer Lactato, analgesia multimodal com opioides se necessário e realimentação oral precoce assim que a dor diminuir e os íleos melhorarem, conforme as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA 2024) e IAP/APA.
A CPRE não está indicada de rotina na pancreatite biliar sem colangite ou obstrução biliar persistente com icterícia progressiva.
A colecistectomia por videolaparoscopia com colangiografia intraoperatória deve ser realizada ainda na mesma internação hospitalar, logo após a resolução da inflamação aguda, para prevenir recidivas graves.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre etiologia biliar e alcoólica costuma girar em torno do perfil laboratorial: a relação AST/ALT > 2 com ALT < 150 UI/L favorece causa alcoólica, enquanto ALT ≥ 150 UI/L define etiologia biliar mesmo na presença de etilismo associado.
Outra confusão frequente ocorre com a colecistite aguda: o cálculo impactado no ducto cístico gera colecistite (dor em hipocôndrio direito e espessamento parietal da vesícula), enquanto o cálculo que migra e obstrui a ampola/ducto pancreático gera pancreatite aguda.
Para memorizar
- –Pancreatite aguda exige 2 de 3: dor típica, amilase/lipase > 3x o limite, imagem compatível
- –ALT ≥ 150 UI/L aponta causa biliar com VPP > 95%, mesmo se houver etilismo
- –Fisiopatologia da pancreatite biliar: cálculo biliar causando obstrução do ducto pancreático na ampola
- –Cístico impactado gera colecistite aguda; ampola impactada gera pancreatite e/ou colangite
- –Pancreatite biliar leve: colecistectomia obrigatória na mesma internação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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