O que decide a resposta

"Câncer de pulmão de pequenas células em tratamento" associado a "PA= 130x80 mmHg", "Sódio= 125 mEq/L" e "osmolaridade urinária= 350 mmol/kg". O tumor neuroendócrino pulmonar é a causa clássica paraneoplásica de secreção inapropriada de ADH (SIADH), que gera hiponatremia hipotônica euvolêmica com urina inadequadamente concentrada (osmolaridade urinária > 100 mmol/kg). Diante de sintomas leves a moderados sem manifestações neurológicas graves, a restrição de ingesta hídrica é a conduta inicial mandatória.

Raciocínio clínico

A abordagem de qualquer hiponatremia exige avaliar a volemia. Nosso paciente tem PA normal, frequência cardíaca normal e ausência de sinais de desidratação ou congestão periférica, definindo um estado euvolêmico. A ureia baixa (15 mg/dL) reforça a expansão subclínica do volume intravascular comum à retenção crônica de água livre.

No diferencial da hiponatremia euvolêmica:

• –Polidipsia primária e desnutrição grave (potomania de cerveja) produzem urina maximamente diluída, com osmolaridade urinária < 100 mmol/kg, o que é descartado pelos 350 mmol/kg encontrados.
• –Hipotireoidismo descompensado e insuficiência adrenal primária ou secundária poderiam mimetizar o quadro, mas a forte associação clínica com o carcinoma pulmonar de pequenas células e a função renal preservada apontam diretamente para a SIADH.

Definido o diagnóstico de SIADH, a conduta depende da gravidade dos sintomas. Sintomas leves (fadiga, apatia, alteração sutil de concentração) não demandam correção emergencial rápida; a abordagem de escolha visa negativar o balanço de água livre.

Por que acontece

O carcinoma de pequenas células do pulmão expressa e secreta ectopicamente o hormônio antidiurético (arginina-vasopressina). O ADH liga-se aos receptores V2 nos ductos coletores renais, promovendo a translocação de aquaporinas-2 e reabsorção contínua de água livre, o que concentra a urina (> 100 mmol/kg) e dilui o sódio plasmático em um paciente clinicamente euvolêmico.

Conduta

A primeira linha de tratamento na SIADH assintomática ou com sintomas leves é a restrição hídrica (geralmente entre 800 e 1.000 mL/dia), conforme a diretriz europeia de diagnóstico e manejo da hiponatremia (European Society of Endocrinology / ERA-EDTA).

A infusão de solução salina a 0,9% não deve ser realizada na SIADH. Como o rim não consegue excretar água livre devido ao excesso fixo de ADH, ele excreta rapidamente o cloreto de sódio ofertado em uma urina hipertônica e retém a água da solução, provocando queda paradoxal ainda maior da natremia.

A solução salina hipertônica a 3% fica estritamente reservada para quadros com sintomas neurológicos graves (convulsões, rebaixamento profundo do nível de consciência ou coma).

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (SCPS): cursa com hiponatremia e urina concentrada após lesão neurológica aguda, mas o paciente apresenta hipovolemia franca (desidratação, hipotensão, balanço hídrico negativo), e o tratamento é reposição volêmica com salina isotônica, o oposto da SIADH.
• –Hiponatremia hipovolêmica por diuréticos: apresenta sinais clínicos de depleção volêmica (hipotensão ortostática, taquicardia) e ureia desproporcionalmente elevada em relação à creatinina, resolvendo com reposição de soro fisiológico a 0,9%.
• –SIADH grave com convulsões: a presença de manifestação neurológica ameaçadora à vida impõe NaCl 3% em bolus imediato para elevar a natremia em 4 a 6 mEq/L nas primeiras horas, e não restrição hídrica isolada.