O que decide a resposta

"Polipectomia, na segunda porção do duodeno face posterior" associada a "sem descompressão brusca dolorosa". A segunda porção duodenal (D2) tem localização retroperitoneal em sua face posterior; portanto, uma perfuração inadvertida durante a ressecção lança ar e secreção diretamente no espaço retroperitoneal, gerando pneumoretroperitônio, e não pneumoperitônio.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta dor epigástrica profunda, taquicardia (126 bpm) e hipotensão (89×68 mmHg) 48 horas após um procedimento endoscópico invasivo no duodeno. Esse quadro clínico reflete sepse de foco abdominal por complicação perfurativa.

O detalhe anatômico define o achado de imagem e o exame físico: a parede posterior de D2 não tem contato com a cavidade peritoneal livre. Por isso, o abdome permanece flácido e o sinal de Blumberg está ausente, apesar da dor profunda à palpação retroperitoneal.

No diagnóstico diferencial:

• –Perfuração de víscera oca intraperitoneal (como parede anterior de estômago ou bulbo duodenal): causaria pneumoperitônio franco com peritonite generalizada e descompressão dolorosa evidente.
• –Pancreatite aguda pós-endoscopia: costuma ocorrer após manipulação papilar (CPRE), manifesta-se com dor em faixa e elevação de enzimas pancreáticas, sem extravasamento de gás retroperitoneal.

Por que acontece

A face posterior da segunda porção duodenal situa-se no espaço pararrenal anterior do retroperitônio. A lesão transmural duodenal libera gás e suco entérico nesse compartimento fechado, que disseca ao longo das fáscias e dos bordos do músculo psoas e da silhueta renal, delineando ar retroperitoneal visível no exame radiográfico simples.

Conduta

A conduta imediata envolve ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides balanceados, jejum absoluto, descompressão gástrica com sonda nasogástrica e antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa (por exemplo, ceftriaxona 2 g IV 1×/dia associada a metronidazol 500 mg IV 8/8h).

A tomografia computadorizada de abdome com contraste iodado hidrossolúvel oral e venoso é o padrão-ouro de avaliação por imagem segundo o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC 2023) e o Colégio Americano de Radiologia (ACR 2024), pois quantifica o extravasamento e orienta a intervenção cirúrgica versus conservadora.

Não adiar a avaliação cirúrgica de urgência neste contexto: nosso paciente já apresenta hipotensão e taquicardia sustentada, indicando sepse retroperitoneal estabelecida decorrente do atraso diagnóstico de 48 horas.

Como isso cai nas provas

• –Perfuração de úlcera péptica em parede anterior versus posterior de duodeno: a parede anterior perfura para a grande cavidade peritoneal gerando pneumoperitônio livre com abdome em tábua; a parede posterior perfura para o retroperitônio gerando pneumoretroperitônio com exame físico abdominal inicialmente enganador e pobre em sinais de peritonite.
• –Perfuração duodenal pós-CPRE: lesões de papila ou parede duodenal retroperitoneal (classificação de Stapfer tipo II) acumulam ar retroperitoneal, enquanto lesões de via biliar distal ou parede livre (tipo I) podem cursar com peritonite generalizada.