O que decide a resposta

"Cálcio= 8,3 mg/dL, fósforo= 6,5 mg/dL" em paciente com "taxa de filtração glomerular= 17ml/min/1,73m², PTH= 300 pg/mL". O achado de hiperfosfatemia com hipocalcemia leve e elevação de PTH em estágio G4 define distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (hiperparatireoidismo secundário). O passo inicial mandatório é controlar o fósforo com dieta hipofosfatêmica e quelante de fósforo à base de cálcio, aproveitando a hipocalcemia para prescrever carbonato de cálcio.

Raciocínio clínico

A paciente tem doença renal crônica avançada (estágio G4, TFG 17 mL/min) e desenvolveu quadro compatível com osteíte fibrosa / hiperparatireoidismo secundário (dores ósseas, fraqueza proximal, fosfatase alcalina de 600 UI/L e PTH 300 pg/mL).

O motor desse distúrbio é a retenção de fósforo e a deficiência de 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol) pela perda de massa renal. Com o fósforo em 6,5 mg/dL (acima do limite de 4,5 mg/dL), não se deve iniciar calcitriol ou vitamina D ativa de imediato, sob risco de elevar ainda mais o fósforo e disparar o produto cálcio × fósforo, provocando calcificação vascular e metastática.

A conduta de escolha para abrir o tratamento consiste em:

• –Reduzir o aporte dietético de fósforo (800 a 1.000 mg/dia);
• –Utilizar um quelante intestinal de fósforo junto às refeições. Como o cálcio sérico está baixo (8,3 mg/dL), o carbonato de cálcio cumpre duplo papel: atua quelando o fósforo da dieta no lúmen intestinal e auxilia na correção da hipocalcemia.

Por que acontece

A perda de néfrons funcionantes reduz a excreção urinária de fosfato e a síntese da 1-alfa-hidroxilase, gerando retenção de fósforo e queda de calcitriol. A hipocalcemia resultante, somada à hiperfosfatemia direta, estimula a secreção autônoma de PTH pelas paratireoides para forçar a fosfatúria nos néfrons remanescentes, às custas de reabsorção óssea acelerada e dor esquelética.

Conduta

Restrição dietética de fósforo para 800 a 1.000 mg/dia associada a carbonato de cálcio (dose média de 500 mg a 1.000 mg de cálcio elementar junto às principais refeições), conforme as diretrizes do KDIGO 2017/2024 e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN).

Não iniciar análogos ativos da vitamina D (calcitriol ou alfacalcidol) enquanto o fósforo sérico estiver descontrolado (> 5,5 mg/dL), pois a vitamina D aumenta a absorção intestinal de fósforo.

A paratireoidectomia é contraindicada neste momento: ela fica reservada ao hiperparatireoidismo terciário grave refratário a tratamento medicamentoso máximo, geralmente com PTH persistentemente > 800-1.000 pg/mL associado a hipercalcemia e hiperfosfatemia.

Como isso cai nas provas

Hiperparatireoidismo secundário costuma se confundir com outras apresentações do metabolismo ósseo na nefrologia:

• –Hiperparatireoidismo terciário: diferencia-se pela presença de hipercalcemia (cálcio > 10,5 mg/dL) com PTH muito elevado e autonomia glandular, enquanto o secundário cursa com cálcio baixo ou normal-baixo.
• –Doença óssea adinâmica: diferencia-se por PTH baixo ou suprimido (< 100-150 pg/mL) e fosfatase alcalina normal ou reduzida, decorrente de superexposição a cálcio e vitamina D ativa.