O que decide a resposta

"Dor para urinar acompanhada de aumento da frequência há três dias, nega febre e corrimento vaginal" com "sinal de Giordano negativo". Mulher jovem, não gestante, com sintomas irritativos baixos típicos e sem sinais de alarme fecha o diagnóstico de cistite aguda não complicada, em que a urocultura é dispensável e a nitrofurantoína é droga de primeira linha.

Raciocínio clínico

O quadro reúne disúria e polaciúria agudas sem sintomas vaginais, o que confere uma probabilidade pré-teste de infecção do trato urinário superior a 90%. A tira reagente com nitrito positivo e leucoesterase +++/3+ apenas corrobora a bacteriúria por enterobactéria e a piúria.

No diagnóstico diferencial:

• –Pielonefrite aguda: descartada pela ausência de febre, calafrios ou toxemia, associada a Giordano negativo.
• –Vulvovaginite ou cervicite: afastadas pela ausência de corrimento, prurido vaginal ou dor profunda à relação sexual.
• –Uretrite por infecção sexualmente transmissível (Chlamydia ou Neisseria): improvável pela ausência de secreção e pelo nitrito positivo (enterobactéria redutora).

Com o diagnóstico firmado, não se solicita urocultura de rotina no primeiro episódio não complicado e inicia-se prontamente o tratamento empírico direcionado para a bexiga.

Por que acontece

A uretra feminina curta e próxima ao introito facilita a ascensão de bactérias de origem colônica, principalmente a Escherichia coli. A bactéria prolifera no urotélio vesical, provocando inflamação local com liberação de interleucinas e influxo de neutrófilos (leucoesterase), enquanto reduz o nitrato urinário a nitrito pela ação da enzima nitrato-redutase.

Conduta

Nitrofurantoína 100 mg por via oral a cada 6 horas (ou formulação em macrocristais 100 mg a cada 12 horas) durante 5 dias, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA). Outra opção de primeira linha com eficácia equivalente é a fosfomicina trometamol 3 g em dose única.

Não solicitar urocultura de rotina nem aguardar exames complementares para iniciar o tratamento em cistite aguda esporádica não complicada. Não utilizar fluoroquinolonas (como o norfloxacino ou ciprofloxacino) como primeira linha, devido ao risco de seleção de cepas resistentes e eventos adversos tendíneos e neurológicos; elas devem ser poupadas para pielonefrite ou ITU complicada.

Como isso cai nas provas

Cistite não complicada versus Pielonefrite: a presença de febre, calafrios, dor lombar e Giordano positivo define infecção alta, exigindo urocultura obrigatória e antibiótico com penetração tecidual sistêmica (como ceftriaxona ou ciprofloxacino), cenário em que a nitrofurantoína é contraindicada por atingir concentrações terapêuticas apenas na luz vesical.

Cistite não complicada versus Bacteriúria Assintomática: a ausência completa de sintomas urinários em urina com urocultura positiva define bacteriúria assintomática, que em mulheres não gestantes e sem procedimentos urológicos invasivos programados não deve ser tratada nem rastreada.